护理学术组主导的基于控制理论的医疗废物管理实践

吕芳芳 孔冬 原玲

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物[1]。近年来随着医疗水平的不断提升，我国所产生的医疗废物也在逐年增多，数据显示，2018年我国医疗废弃物处置量达98万吨[2]。研究报道，欧洲不同国家产生的医疗废物量也不断增加，约1.18～4.4 kg/病床日[3]，高于WHO医院有害医疗废物产量的标准0.2～0.5 kg/病床日[4-5]。研究表明[6]，统计2000—2017年其医疗废物年产生量，由5307吨增加至22 754吨（约1.68 kg/病床日），而因此产生的医疗废物处理费用几乎增加了330%。WHO估计在医疗活动产生的废物总量中，只有15%的医疗废物可以考虑为可能具有传染性、毒性或放射性的危险物质，约85%为一般无害废物[4]。但实际是，在发展中国家，近80%的有害医疗废物与一般废物混合[7]，而暴露于医疗废物可能会造成伤害，国际劳动组织估算，多达220万人死于职业相关的疾病和伤害，1.7亿人经历了非致命的严重伤害[8]。因此，为进一步规范我院医疗废物的管理，我院职业防护护理组发挥其优势，主导开展医疗废物管理实践，取得了良好的效果 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年1—12月开展医疗废物管理实践，以产生医疗废物的病房为研究对象。研究对象的纳入条件为病房；排除条件为门诊、化验室、病理科及供应室。

1.2 管理实践

由护理部下设的职业防护护理组申报并立项我院持续质量改进项目，主导我院开展医疗废物管理实践，基于控制理论，从医疗废物的分类、收集及包装、暂存、交接及登记、运送5大方面对医疗废物的管理进行持续质量改进，并采用分层抽样的方法，对我院35个病房通过医疗废物管理查检表评价实践前后的效果。实践前即2020年1—4月医疗废物管理作为对照，于2020年5—12月实施包括前馈控制、同期控制及后馈控制的闭环式管理实践。

1.2.1 前馈控制医疗废物分类及监管 相关研究表明，影响医疗废物分类的因素涉及医护人员的医疗废物分类意识及知识，对医疗废物的分类标识及监督管理，医疗废物管理相关政策规范，社会及环境等因素[8-9]。基于此，参照我国发布的医疗废物管理相关标准，在医疗废物分类及监管上进行前馈控制。我院职业防护护理组联合院感办制作《医疗废物分类手册》《医疗废物处理及监管》宣传卡及视频。采用“任务分解法”，分别制订针对医护人员、患者及家属、物业人员的医疗废物分类培训计划、考核方案并实施，同时对不同受教育群体根据其接受能力采用多样化培训方式。将国家发布的医疗废物管理相关标准通过职业防护组联络员发至各科室，并利用院内企业微信平台进行线上解读，以提高医疗机构内人员对医疗废物分类的重视度、分类意识及知识掌握度。世界卫生组织强调医疗废物应分类处置，并进行颜色区分[10]，联合院感办统一院内医疗废物垃圾桶及垃圾袋的颜色、匹配及标识粘贴位置。制定涉及医疗废物处理过程5个方面的医疗废物管理查检表（见表1）并进行督查。

1.2.2 同期控制医疗废物处理的各环节 医疗废物被列入《国家危险废物名录》[11]，具有极强的传染性、生物毒性和腐蚀性。因此，形成良好的医疗废物处置习惯对于降低可能感染的风险及危害，以及减少有害医疗废物的产生具有重要意义。联合我院院感办及物业监管办，完善医疗废物处理流程，于医疗废物的分类、保管、收集环节建立多节点监督机制，医护人员及物业人员互相监管，发现问题即时反馈，以保证医疗废物按要求处理。对物业人员涉及医疗废物处理的环节实施信息化监管，利用自主开发的物业监管考核系统定期量化考核医疗废物处理过程中的问题，纳入绩效管理，既能确保物业人员按规定处理医疗废物又能有效避免在此过程中发生的职业暴露隐患。同时，各科室的职业防护护理组联络员负责督导、监管其科室的医疗废物处理情况，以达到同质化管理。

1.2.3 后馈控制形成闭环式管理 联合总务处，对暂存站人员进行培训，建立后馈机制节点，发现收集的医疗废物存在明显问题者拒收并通过微信工作群实时反馈于职业防护护理组。对医疗废物处置过程中存在的问题，如生活垃圾与医疗垃圾混放、未进行干湿分离、无标识或标识不清、可回收医疗废物混放等问题进行反馈，由职业防护护理组成员对存在问题多或频率高的科室进行追踪管理，持续跟进，直至问题得到改善。研究表明[12]，基于物联网技术的医疗废物闭环管理能够为医疗废物监管的准确性与及时性提供保障，可对医疗废物处理的各环节进行实时跟踪和监管，规范医疗废物的管理。

1.3 评价指标及资料收集方法

国家行标[13]指出，医疗废物的处理过程包括分类、保管、收集、运送及终结处理。参照国家医疗废物管理相关标准及我院实际情况，我院医疗废物的终结处理由环保局指定的专门单位统一处置，因此制定涉及分类、收集及包装、暂存、交接及登记、运送5个方面的医疗废物管理查检表（表1）。职业防护护理组主导联合院感办、物业监管办等多部门人员开展查检，查检前统一培训查检人，实践前后分别抽查医院35个科室医疗废物管理情况，并进行分析。

表1 医疗废物管理查检表

1.4 数据分析方法

所收集资料由2名研究人员进行录入及核对，使用SPSS 17.0统计学软件处理。计数资料计算百分率，组间率的比较采用配对χ2检验；计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查科室一般资料

采用分层抽样的方法，从我院中心院区69个病房中抽取35个病房进行医疗废物管理实践的查检及资料收集，其中内科系统10个，外科系统10个，妇科及产科4个，儿科6个及5个重症监护室。

2.2 医疗废物管理实践前后查检结果

职业防护护理组协同医务部、院感办、物业监管办人员选取2020年1—4月（实践前）、9—12月（实践后）应用医疗废物管理查检表进行查检，结果显示，实践后所查检科室在医疗废物分类、收集及包装、暂存方面有改善，其中医疗废物“分类”达标率提高至88.57%，“收集及包装”达标率提高至94.28%、“暂存”达标率提高至94.28%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 医疗废物管理实践前后查检结果比较

2.3 实践前后医疗废物产生量比较

分析实践前4个月及实施后4个月所查检科室（即通过立意抽样选取的35个科室）医疗废物产生量及每病床日医疗废物产生量，每月医疗废物产生量即35个科室每月所产生医疗废物的均值，每病床日医疗废物产生量即35个科室每月所产生医疗废物量/每月天数/每月实占床位数的均值，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 实践前后医疗废物产生量比较

3 讨论

我国重视医疗废物的监管，多次发文规范医疗卫生机构对医疗废物的管理[14]。相关研究表明[8]，应加强医疗废物的监管并减少因此带来的职业伤害，建议在医疗机构工作场所建立与此相关的安全文化，包括进行训练和行为改变等，以预防工作场所的暴露。欧社祥等[15]研究表明，护理人员对医疗垃圾严格分类的认知低。Ali等[16]研究表明，发展中国家在医疗废物管理方面，缺乏对医院工作人员的培训，工作人员的医疗废物管理知识和认识仍较低，保洁人员在没有提供安全设备或免疫接种下工作的情况，应加强医疗废物安全处置方面的教育及培训。Eren等研究表明[17]，卫生系统在医疗废物安全管理标准的评分中显示，“收集”标准的重要性明显高于“运输”及“储存”标准，而对医务人员个人影响的次级评分中，“收集”也是最高分。本研究显示，我院在医疗废物的“分类”“收集及包装”上达标率相对低，而此过程不仅涉及到医务人员还涉及到物业人员，与相关研究具有一致性[15-17]。因此，我们在医疗废物管理实践中，发挥职业防护组及其各科室联络员的作用，联合院内相关部门，结合我院实际情况，基于控制理论在医疗废物管理的5大方面进行监管，通过前馈控制医疗废物分类及监管，同期控制医疗废物处理的各环节，建立后馈控制形成闭环式管理。分析医疗废物管理查检5个方面情况，结果显示，实践前医疗废物“分类”达标率最低，为57.14%，其他依次为“收集及包装”（71.43%）、“暂存”（74.28%）、“交接及登记”（85.71%）、“运送”（94.28%）。实践后，医疗废物“分类”达标率提高至88.57%，“收集及包装”达标率提高至94.28%，“暂存”达标率提高至94.28%，差异有统计学意义，“交接及登记”达标率提高至91.42%，“运送”达标率提高至97.14%，也均有改善。分析医疗废物管理实践前后医疗废物产生量，结果显示，实践前每月医疗废物产生量均值为39306.93±793.61 kg，医疗废物产生量均值为1.38 kg/病床日；实践后每月医疗废物产生量均值为31979.74±543.88 kg，医疗废物产生量均值为1.11 kg/病床日，与相关研究相比[18]，我院医疗废物产生量处于中等水平，减少了医疗废物处理总量及费用。

4 结论

护理学术组主导的基于控制理论的医疗废物管理实践有效。从医疗废物的分类、收集及包装、暂存、交接及登记、运送5大方面对医疗废物的管理进行持续质量改进，在医疗废物分类上通过培训、查检、标识管理等进行前馈控制，通过建立多节点监督机制、信息化监管及量化评估进行同期控制，并通过建立后馈机制达到闭环式管理，为医疗废物的精细化管理提供实践参考。同时，减少了医疗废物的产生，进而降低了医疗废物处理成本及可能感染的风险和危害。尤其在当今新型冠状病毒肺炎疫情下，医疗废物的科学化、规范化监管更为重要[19]。在今后的研究中可进一步提高医疗废物相关数据收集的样本量，并应用信息化对医疗废物进行可追溯管理，对各临床科室医疗废物基础产生量测算，将医疗废物管理达标率纳入目标管理，以提高闭环式监管的效率及成效。