带你了解重症肺炎的诊断与治疗方法

■张黔（上海市浦东新区人民医院急诊与重症医学科）

重症肺炎是一种特殊的肺炎，具有较高的死亡率。肺炎一旦发展为重症，病情恶化速度就会变快，极易导致其他并发症，如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等，对患者的健康安全造成严重威胁。

1.什么是重症肺炎

当肺炎患者自己的呼吸不能满足人体所需要的氧气输送，或不能有效清除体内二氧化碳时，可导致急性呼吸衰竭、气体交换严重受阻、合并高碳酸血症以及持续低氧血症，需要使用呼吸机通气支持。如果引发肺炎的病原体入血，或病原体产生的毒素入血，人体肺外器官也会遭到打击，甚至出现血压下降，此时需要循环支持以及进一步监护和治疗，以上情况均可定义为重症肺炎。相关统计数据显示，随着患者年龄的增长，免疫力的下降，重症肺炎的病死率也会提高，总体病死率约为30%～50%。

2.重症肺炎的诊断与检查方法

在早期阶段识别重症肺炎并及时送医院诊治，对于改善患者预后具有重要意义。那么重症肺炎的诊断和治疗方法又有哪些呢？

2003 年美国胸科协会提出了CURB-65 肺炎严重程度评分。如下所示：

?指标 分值意识障碍 1呼吸频率≥30 次/分 1血压：收缩压＜90mmHg 或舒张压≤60mmHg 1年龄≥65 岁 1尿素氮＞7mmol/L 1

如果总分≥3 分，需要警惕重症肺炎的发生。对于普通民众来说，可以去掉最后一项也就是尿素氮，此时CURB-65 评分就变成了CRB-65 评分，如果≥2 分，就需要警惕可能存在重症肺炎，需要住院甚至进入重症监护室治疗。

从专业领域来说，我国在2015 年成人社区获得性肺炎指南里提到简化的重症肺炎诊断标准。包括：

主要标准：（1）气管插管需要机械通气；（2）感染性休克需使用升压药维持血压。

次要标准：（1）呼吸频率≥30 次/分；（2）氧合指数≤250 毫米汞柱；（3）肺炎影响到多个肺叶；（4）意识障碍和/或定向障碍；（5）血尿素氮≥7 毫摩尔/升；（6）低血压且需要液体复苏。

如果符合1 项主要标准或≥3 项次要标准，就可以被诊断为重症肺炎。这时应严密观察患者情况，必要时收入重症监护病房进行救治。比如，医院普通病房收治一名老年患者，确诊为肺炎，治疗过程中患者出现意识障碍或者呼吸频率加快超过30 次/分、氧合不佳、血压下降、胸片进展迅速、尿量减少等症状，应加以警惕，这提示并非普通肺炎，极有可能为重症肺炎。当然，在初始阶段，上述特征并不一定同时出现，例如患者可能血压稳定，但是呼吸频率明显增快，容易陷入昏睡当中或烦躁、胡言乱语，这可能是重症肺炎的前兆，应当引起高度重视。

3.重症肺炎的治疗方法

疾病重在预防，一旦发现患者有重症肺炎的预警表现，应立即高度重视，尽早切断病情进展链条。然而当患者合并基础疾病、营养状态差、免疫力低下时，即便积极救治，可能也无法确保病情得到好转。一来这些患者易因疾病消耗发生低蛋白血症，而抗生素的运送、利用需要蛋白的参与；二来易发生耐药菌的感染，也就是通俗所说的“超级细菌”，使得常规的抗生素失去疗效。就治疗原则来说，重症肺炎的治疗通常包括以下几个方面，即：抗感染治疗、抗炎症反应、营养支持、生命支持、控制并发症以及维持人体水分及电解质的平衡。下面侧重讲解前4 点：

（1）抗感染治疗

抗感染治疗，指的是抑制或杀灭引发肺炎的病原体，我们通常所说的抗菌治疗并不严谨，因为引发肺炎的病原体可以是细菌，也可以是病毒、寄生虫、衣原体、支原体等。抗生素使用后标本检出病原体机会下降，所以在对重症肺炎患者进行抗感染治疗前应先采集病原学检测标本，标本包括痰液、血液及支气管肺泡灌洗液等。检测结果通常需要3 到7 天时间，在结果未出之前，排除过敏史后，医生会根据患者发病的诱发因素、当前流行性疾病情况，经验性地选择较为广谱的抗生素，比如社区获得性肺炎多采用β-内酰胺类抗生素联合阿奇霉素或氟喹诺酮类等药物治疗；如怀疑是病毒感染，则可能一开始不给予抗生素而是采取其他支持治疗。抗生素一般使用3 天左右可观察到疗效，如果疗效一般，医生会根据病情以及培养结果更换抗生素种类。需要说明的是，培养结果对医生来说仅作为参考，如初始抗生素疗效满意，病情得到有效控制，医生可能不会频繁更换抗生素，以防引发细菌耐药。

（2）抗炎症反应

人们经常会把抗感染与抗炎混淆在一起，比如一个人不慎被锐器割伤，大家第一个念头就是赶紧包扎一下，然后用点消炎药，这个“消炎”通常说的是“消灭细菌”，而重症肺炎时的抗炎症反应则指的是细菌等病原体入侵后，人体健康卫士比如白细胞等会分泌大量炎症因子，以杀灭病原体，但炎症因子分泌过多对人体也会造成伤害，出现炎症反应。所以治疗时需要控制过度的炎症反应，减少重症肺炎继发全身性炎症反应甚至脓毒血症的概率。

（3）营养支持治疗

通常情况下，受基础营养状态、疾病消耗、胃肠道黏膜因缺氧受到的影响，重症肺炎患者存在程度不一的营养不良，因此应加强营养支持治疗。肠内营养能够将营养素直接经胃肠道输入，与人体生理结构相符，同时对胃肠道黏膜具有一定的保护性，效果优于肠外营养。肠内营养应满足维持正氮平衡、改善免疫功能及促进各器官系统功能恢复的要求。接受抗生素治疗的患者，益生菌或许有助于调控肠道菌群情况，但目前指南或共识中尚无统一推荐。

（4）生命支持

当重症肺炎患者出现呼吸窘迫无法维持自身氧气需要时，又或者出现血压下降等循环不稳定的情况，需要进行生命支持。主要包括呼吸支持和循环支持。

呼吸支持指的是使用无创呼吸机或有创呼吸机进行呼吸辅助，前者适用于清醒的、能有效配合的患者，并需要有自己咳出痰液的能力。后者则需要先做气管插管或气管切开，置入人工气道，再将呼吸机管路连接在人工气道上，帮助患者呼吸，适用面更为广泛，基本无绝对的禁忌证，呼吸机可向患者肺内施加一定的压力，帮助把氧气运送到肺内并由肺泡进入肺毛细血管，同时排出二氧化碳。重症肺炎的患者可能会存在肺泡关闭、不张的情况，呼吸机可以使得关闭的肺泡处于打开状态，从而增加换气面积。

循环支持一般指的是维持住血压以及心率，如果因高热、进食少导致血液容量不足，血压下降，补充液体可以在一定程度上提升血压；若是其他原因引起血压下降或补液效果不佳，则需要使用升压药物。体外膜肺氧合器（ECMO）是重症医学目前的终极武器，可以暂时维持住心肺功能，但最终还是需要解决疾病的根本原因。

综上所述，重症肺炎病情严重复杂，医患双方相互合作，早期识别、及时预警并诊断治疗对于保障重症肺炎患者的健康安全具有重要意义。