【商业医疗险篇】医疗费用保障的“补丁”

王力

电影《我不是药神》中有一句台词，说出了看病就医时普通人都会有的体会：“这个世界上只有一种病，穷病。”在医院里、在生命面前，患者和其家人几乎没有讨价还价的余地，所有问题最终都会归结成一个问题——治疗要花多少钱？如果有了充足的医疗险，或许这个问题将不再困扰你。在配置医疗险前，还有以下这些问题需要提前知晓。

很多人都有这样的疑惑：有了社保中的医保，还有了重疾险，为什么还要买医疗险？我们常说的社保中的医保就是医疗险的一种，是国家提供的福利医疗保障。为了和医保有所区分，保险公司销售的医疗险又被统称为商业医疗险，常见的商业医疗险包括百万医疗险、中端医疗险、专项医疗险、高端医疗险。

医保报销有起付线，也有封顶线，我国大部分地区最高报销额度不超过30万元，只能在公立医院或者社保定点医院看病，而且自费药品、进口器材、ICU费用等不能报销。因为医保可以带病投保，由国家医疗兜底，保障了基本医疗需求，建议大家优先投保。

上一篇文章中已经介绍过，重疾险是根据罹患合同约定的疾病与否判断是否赔付，而医疗险则根据实际发生的医疗费用，按照约定的标准进行赔付。前者的理赔款可以自由支配，不是只能看病使用，而后者的赔偿本质和医保一样，只能报销看病的费用。个人已经在医保中获得补偿的费用，是不可以再通过商业医疗险报销的，同时商业医疗险最终的赔付金额也不会超过实际发生的医疗费用。

不幸罹患重疾会让人暂时不能工作，从而导致收入中断，重疾险的一次性赔付更大的价值是弥补这一损失，以支持被保险人日常生活支出之所需。与此同时，重疾还会带来计划之外的医疗费用，若此支出能不占用生活所需的支出无疑是更好的选择，这就是医疗险的价值所在。

除了医保不能报销的费用，像恶性肿瘤、心肌梗死、脑卒中等重大疾病的医疗费用也远超30万元的上限。同时，随着科技的进步而出现的针对重疾的新型治疗手段和特效药物费用可高达上百万元。例如，治疗肿瘤的新型精准靶向疗法CAR-T，一针费用为120万元。商业医疗险可以极大程度地减轻这部分治疗费用的压力。

是不是有了商业医疗险在医院里花的钱都可以赔？

很多配置了商业医疗险的人都认为自己在医院里花的钱都可以报销，但事实并非如此。申请过商业医疗险理赔的消费者应该有体会，很多的费用即使有票据凭证，也是会被拒赔的。这一问题主要由以下几类情况导致。

最常见的拒赔原因是未达到理赔门槛。适用于绝大多数人的百万医疗险通常会设置1万元的免赔额，免赔额以上部分的费用保险公司才予以报销，因此若被保险人发生的医疗费用在1万元以内，保险公司就不进行理赔。

其次，等待期内产生的医疗费用也会被拒赔。因为商业医疗险绝大多数是消费型保险，即今年缴费只保今年，今年内不出险这个钱不退。很多人觉得若不生病的话，这相当于花钱买空气，于是会在需要住院治疗时，才急匆匆买医疗险。但商业医疗险都设有30天至90天的等待期，在等待期内因意外以外的原因导致出险，保险公司可以不赔。

商业医疗险对就医的医院等级也有要求，通常限制在国内公立二级及二级以上医院，被保险人在指定医疗机构以外产生的医疗费用保险公司也不赔，例如民营医院、海外医院等。

未如实告知和有既往症的情况也会导致拒赔。商业医疗险在投保前需要健康告知，如果被保险人在投保时未如实告知，故意隐瞒，那么之后一旦出险保险公司不赔。同时，被保险人如果在投保前身体上已经发生某种疾病，或者出现了某种疾病的相关病症，即既往症，若其与本次保险理赔申请的治疗疾病相关，保险公司或予以拒赔处理。

虽然商业医疗险的保障范围广，但不同产品的保障内容不同，新药往往也不会涵盖在过往的保障中。例如，保单中没有外购药责任，那么在就诊以外的医院购买的特药保险公司是不赔的。还要提醒的是，免责条款中提到的情况也是不予理赔的。

1.续保条件很重要

由于保障期限短，故续保条款是否友好是选择商业医疗险的一个重要衡量标准。因为很多大病的医疗费用不仅高昂，且治疗周期长，只有在良好续保条款的保障下，被保险人才能在生病之后继续享受商业医疗保险保障，降低重新投保时遇上拒保的概率。

对于保险期较短的短期医疗险来说，续保条款是否良好是非常重要的衡量标准。原因是一些医疗费高昂的大病治疗时间很可能较长，且在确诊后还需要定期复诊、理疗等后续康复治疗，只有良好的续保条款保障，被保险人才能在生病之后享受多年的医疗费用保障。否则被保险人某一年发生大病后，保险公司在保险期间届满后有较大概率可能会拒绝续保，被保险人后续的医疗费用可能无法得到持续有效保障。

一款保险产品的续保条件是否友好，可通过以下标准衡量：（1）是否会根据个人身体情况变化或因为发生理赔而拒保或调整费率;（2）续保时是否需要重新进行审核;（3）保证续保的时间长短。

2.对比保险责任和增值服务

医疗险的保障责任非常多，涵盖门诊、住院、手术、外购药、垫付等;同时，保障的标准也十分复杂，例如门急诊保障的范围、住院的天数是否有限制，垫付的范围、免赔额度针对不同的疾病也会有不同的标准。此外，很多商业医疗险还有增值服务，例如，就医绿色通道、名医预约、远程问诊等，这些服务可以帮助患者减少就医时间，提升就医体验。因此，消费者在投保时遇上保费和保额差不多的产品时，除了看续保条款外，还可以对比具体的保障细节以及增值服务，从而选出最适合自己的产品。

3.了解投保年龄的限制

各家保险公司对医疗保险的可投保年龄有不同规定，尤其是对于商业医疗险的最大投保年龄一定要注意，通常为65岁，也有的产品低于这个岁数。老年人就医的概率较高，若超过投保年龄限制则无法再投保。此外，一般情况下，年龄越大身体健康状况越差，被保险公司拒保的概率也越高，而且商业医疗险的保费随年龄的增加而提高，所以有投保医疗险需求的人应尽早投保。

4.健康告知、免责条款务必重视

健康告知是否属实，以及免责条款的描述直接影响到商业医疗险能否顺利获得理赔，故务必应加以重视。

成年人必备指数|★★★★★

少儿必备指数|★★★★★

老年人必备指数|★★★★★

▼续保好保障全的百万医疗险推荐

推荐太平洋健康保险股份有限公司的蓝医保，该产品稳定性强，保障时间长达20年，可选特定药品保障明确写进条款，符合约定可100%报销，解决昂贵的药品费用支出问题，家庭保单还有95折优惠。但要注意的是，该产品费率可调，在续保期内保险费或有调整。新冠确诊亦可投保。

▼针对性保障的防癌医疗险推荐

对于上了年纪健康状况不佳而被百万医疗险拒保的人群，可以尝试投保防癌医疗险。防癌医疗险虽只能报销与癌症相关的医疗费用，但癌症不仅高发也易复发，而且治疗费用高，因此能投保成功也是性价比不错的保障。新冠确诊亦可投保。