北京市某三级甲等综合医院药费精细化预算全程管理的实践与成效分析

张 杨 李 哲 程 晟 郭 恒 沈 素 李新刚

首都医科大学附属北京友谊医院药学部，北京 100050

2017 年4 月，北京市全面实施医药分开综合改革，所有药品（中药饮片除外）实行零差率销售[1]。北京友谊医院（以下简称“我院”）作为全市首家试点医院，已于2012 年7 月率先取消了药品加成[2]，切断了医院收入和药品销售之间的关系。结合医保总额预付结算方式的实行，医院控制不合理费用支出的动力明显增强[3-4]。减少不合理用药，提高药物治疗的经济性，是推动医院管理科学化和精细化，建立现代医院管理制度的重要保障[5-6]。近年来，我国政府部门从宏观层面先后将药占比、门诊次均药品费用（简称次均药费）增幅、住院次均药费增幅等指标纳入三级公立医院绩效考核工作，主要目的是控制医药费用的不合理增长[7-8]。在此背景下，本研究对我院在药品费用管理方面的实践举措及成效进行介绍，为新形势下公立医院药事管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息管理系统统计2016—2019 年我院的门诊药品总金额数、住院药品总金额数、辅助用药总金额数、门诊患者总人次数和出院患者总人次数。

1.2 研究方法

1.2.1 健全药事管理体系 我院成立药学部，充分发挥其药事管理职能作用，牵头负责医院的合理用药管理、药事相关政策落实、药品遴选与目录修订、药品使用监控、处方与医嘱点评、药事绩效指标制订等工作，完善了医院的合理用药管理体系[9]。

1.2.2 严把新药入院关卡 新药遴选综合评估药品的有效性、安全性与经济性[10-11]。原则上，新遴选入院的药品须有循证医学依据，如国内外指南或专家共识推荐等。对于疗效不确切、适应证过于宽泛或者非治疗必需的药品，一律不予引进。

1.2.3 建立次均药费精细化考核体系 以目标管理为导向，由药学部牵头，将医院门诊和住院次均药费分解到科室，建立各科的考核目标值，从月度、季度和年度3 个维度进行考核。在制订目标值时，以上一年度各科室实际值为基准，参考既往用药数据，以辅助用药、不合理用药为管控的切入点，对药品费用进行适当核减，形成各科门诊和住院次均药费考核目标值。

1.2.4 药费预算分解到临床科室 药学部在制订全院药费预算的同时，将预算额度直接分解到各临床科室，按季度绩效考核。编制科室药费预算时，以上一年度实际值为基准，同时扣除辅助用药、处方或医嘱点评发现的不合理用药费用[12]。

1.2.5 建立药品用量预警机制 借助信息化系统动态监测药品使用情况，每月对消耗量明显增大、采购费用明显增加的药品进行合理性分析，建立预警机制。每半年对使用金额排名前100 位的药品进行一次专项梳理和分析，对使用量增长超过30%的药品进行重点分析，对不合理增长的品种予以管控。

1.2.6 重点监控药品专项点评 在上级卫生行政部门尚未发布重点监控药品目录之前，我院药事管理与药物治疗学委员会率先制订了院内重点监控药品目录，将22 种治疗效果不确切、无循证医学依据、金额高的药品纳入重点监控（表1），实行专项点评，并与临床绩效挂钩。

1.2.7 持续做好处方医嘱审核与点评 药学部以药品说明书、专业指南和诊疗规范为参考依据开展处方医嘱审核与点评工作。引入处方前置审核系统，实时对处方进行审核，医师与药师通过该系统“点对点”在线沟通，减少了不合理用药[13-14]。

1.2.8 建立药品使用规范 以临床不合理使用频率高的药品（氟比洛芬酯、质子泵抑制剂、人血白蛋白）为切入点，由临床药师牵头，根据药品说明书、临床诊疗指南和专家共识等制订了院内合理用药规范，作为药品合理使用的依据。

1.2.9 信息化辅助药品管控 以信息化系统为依托，通过模块改造，对科室用药进行自动化管控，通过限制科室、限制医师级别、限制数量等手段对药品实现总量控制、精细化管理的目的[15-16]。比如严格限制医师开具中成药的处方权限，医院规定具有中医资质的医师每就诊人次可开具2 种中成药，具有西医资质的医师每就诊人次仅可开具1 种中成药。

1.2.10 多部门协作精准施策 对于药事绩效不达标的科室，药学部、医务处、门诊部和医保办等部门联合深入临床科室，探讨合理用药情况，分析不合理用药现象，提出针对性改进建议，为科室达标提供详实的数据分析和切实可行的参考方案。

1.3 观察指标及方法

①门诊次均药费=门诊药品总金额数/门诊患者总人次数；②住院次均药费=住院药品总金额数/出院患者总人次数；③辅助用药金额占比=辅助用药总金额数/药品总金额数×100%。其中，辅助用药目录以我院药事管理与药物治疗学委员会2017 年7 月审议通过的重点监控药品目录（表1）为参考。

表1 我院重点监控药品目录

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 我院2016—2019 年门诊次均药费比较

2016—2019 年，我院门诊次均药费逐年降低，与前一年度比较，2017、2018 和2019 年分别下降4.86%、1.67%和9.20%（P＜0.05）（表2）。以骨科门诊为例，我院逐步推行药费管控措施后，骨科门诊次均药费逐年降低，与前一年度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3），从2016 年的322.8 元降至2019 年的170.5 元，降幅高达47.2%。

表2 我院2016—2019 年门诊次均药品费用比较

表3 我院2016—2019 年骨科门诊次均药品费用比较

2.2 我院2016—2019 年住院次均药品费用比较

2016—2019 年，我院住院次均药费逐年下降，与前一年度比较，2017、2018 和2019 年分别下降5.31%、0.05%和1.65%（P＜0.05）。见表4。

表4 我院2016—2019 年住院次均药品费用比较

2.3 我院2016—2019 年辅助用药金额占比较

2016—2019 年辅助用药金额占比逐年降低，与前一年度比较，2017、2018、2019 分别降低18.45%、24.82%、5.83%（P＜0.05）。见表5。

表5 我院2016—2019 年辅助用药金额占比比较

3 讨论

医院为了落实国家关于《长期处方管理规范》的要求[17]，采取了控制住院床位数、优先收治危重症患者、延长慢病患者门诊处方周期等举措，导致门诊和住院次均药费均出现了明显增加，为此，未将2020 年和2021 年的药品费用情况纳入本研究分析。

根据管理协同理论，通过一定的方式整合系统要素，可以使系统整体功能倍增或放大，实现协同效应[18]。因此，医院通过整合职能部门，以上下联动、内外协同的方式来推动合理用药的管理。药学部充分发挥合理用药监管的引领作用，以一定方式协同医务处、门诊部、医保办、绩效办等多部门，从事前预警、事中干预和事后分析3 个阶段对药品费用进行全流程管理，提高了管理效率，并形成了“预算牵头、绩效收尾、精细到科、全程管理”的模式，减少了不合理用药。精细化管理是现代医院药事管理质量提升和发展的必由之路[19-22]。基于目标管理法[23]，按照国家三级公立医院绩效考核的要求，将医院门诊和住院次均药费目标值分解到各科，建立各科目标值，从月度、季度和年度3 个维度进行绩效考核，取得了较好的效果。比如，2016—2019 年，医院门诊次均药费逐年降低，2019 年较2018 年降幅尤其明显（9.20%），除管理因素外，还与当年开始执行国家药品集中采购直接相关。我院住院次均药费逐年降低。上述结果是在我院2017 年11 月新进多种价格昂贵的国家谈判药品的情况下实现的，国家谈判药品在该院病房每年使用金额在5 000～7 000 万元，将上述药品纳入医院目录势必会导致相应的药费增加。这部分药品属于临床治疗必需，这部分药费的增加是合理的。我院在这种情况下依然能保持住院次均药费不增加，充分说明其显著的管理成效。我院对于次均药费完成情况不达标的科室，由药学部组织临床药师调取药品使用清单进行专项分析，提出针对性改进意见，提升了精细化管理水平。

传统的药事管理办法存在费时费力、信息化程度低等缺陷和不足[24-25]。加强药学信息化建设是实现智能化药品监测的重要技术基础[26-27]。比如，我院依托信息化手段上线了处方前置审核系统，建立了医院用药规则数据库、完善了合理用药“事前预警”系统，基于计算机辅助人工的模式实现了药物的智能化“事中审核与干预”，减少了不合理用药。在药事管理的日常工作中，如果仅仅依靠传统的方式来监测药品数据，易陷入数据量大、效率低下的困境[28-29]。我院通过信息化模块改造，可实现药品使用实时监控，通过数字化的方式对用量“异常增长”的药品进行自动化预警，以智慧化的手段实现了药品使用的“事后分析”。由此可见，我院以信息化为依托，对临床用药从“事前预警、事中干预、事后分析”3 个环节进行了智能化监管，提高了工作效率。

药事管理是医院医疗工作的重要环节，减少不合理用药、提高药物治疗的经济性是推动现代医院管理科学化和精细化的必经之路。我院多部门上下联动、内外协同、齐抓共管，形成了“预算牵头、绩效收尾、精细到科、全程管理”的药费管理模式，有效降低了门诊和住院次均药费，减少了辅助用药，提高了合理用药水平。