间歇性充气加压装置预防深静脉血栓的研究进展

周琪 丁俊琴 张秀果 窦晨浩

(1.河北医科大学,河北 石家庄 050000;2.河北医科大学第三医院 a 信息中心 b 护理部 c 脊柱科，河北 石家庄 050000)

静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism，VTE)指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[1]，是院内严重且危及患者生命的常见并发症之一。VTE包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)栓塞症和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)2种类型。国内外研究显示，无论是手术还是非手术患者，40%～60%存在着VTE的风险[2]，VTE已成为第三大心血管系统疾病死亡原因[3]，欧洲、美国每年分别有超过50万例和30万例患者死于VTE[4]。近1/3的VTE是孤立的DVT，且80%位于肢体近端[5]，在住院卧床患者中极易发生，有研究发现，如果不采取预防措施，25%的住院患者会发生DVT[6]。一旦发生，不仅影响患者的康复，增加患者的住院费用，甚至发展为肺栓塞[7]，威胁患者生命。由此可见，早期预防DVT十分重要。目前DVT的预防手段有基础预防、药物预防和物理预防，基础预防和药物预防已在国内顺利实施，并逐渐走向规范化，但物理预防现状却不容乐观[8]。间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression， IPC)是最受推荐的物理预防方法，尽管国内外指南建议[9-11]，没有禁忌证的患者每日使用IPC时间至少为18 h，但受科室IPC仪器的数量和患者的耐受性等方面的限制，在临床上落实较困难。指南建议与临床中使用不一致性，给护理人员带来了很多困惑，对于IPC的使用时长和频次一直没有标准化的一致建议。本文通过对IPC的机制和使用时间进行综述，旨在为临床IPC的使用提供参考，为降低住院患者DVT发生率提供借鉴。

1 IPC作用部位

IPC是将2个可充气的绑套固定在四肢，间歇性充气放气，挤压肌肉的一种仪器。IPC可以在不加重出血的基础上，有效预防血栓[12]。尽管有制造商的说明书上显示，IPC是使用在四肢的仪器，但目前临床上IPC使用部位多在下肢。只有个别研究者关注了IPC在上肢的使用效果。Preeti等[13]将接受骨科和血管外科手术的患者随机分为下肢IPC组和上肢IPC组，结果发现2组的DVT发生率没有差异，IPC在上肢使用和在下肢使用对深静脉血栓的预防可能具有相同的效果。下肢有禁忌证，不能接受IPC的患者，可以考虑将IPC在上肢使用，以达到预防DVT的目的。目前为止，上肢IPC的使用和效果并没有得到临床医护人员的关注和重视，还需要大样本的随机对照研究进一步证实。

2 IPC预防DVT的机制

IPC有2种充气方式：一种是2支充气套筒交替充气；一种是2支同时充气，二者作用效果无明显差异。IPC可以像肌肉泵一样在加压时排空静脉血液，去压时静脉再次充盈，从而增加峰值血流速度，促进深静脉血液回流，间接预防DVT。Sadaghianloo等[14]在研究中指出IPC可通过促进腿部深静脉的血液回流，以减少DVT形成的可能性，与肇冰[15]的研究结果一致，使用IPC后，患者静脉血峰值流速明显加快。吴晓峰等[16]在研究IPC对重症肺炎患者DVT的预防效果时，发现使用IPC 1周后，重症肺炎患者的股静脉血峰值流速和平均流速明显加快，原因可能是通过对肢体循环充气加压，促进淤积的静脉血及淋巴液回流到血循环中，使静脉血流速度加快，达到了预防DVT的目的。

另有研究[17]表明，IPC可以激活内皮细胞，增加一氧化氮的释放，改善内皮细胞功能的紊乱[18]，这有待进一步探讨。尽管IPC预防DVT的机制仍有争议，但IPC治疗预防静脉血栓的功效已得到广泛认可。

3 IPC治疗使用起始时间

目前，DVT的预防以药物预防为主，IPC是一种辅助性预防措施，一般不单独使用。对于药物预防有禁忌的患者，如有出血倾向的患者[19-20]可以单独使用IPC进行机械预防；对于手术患者，药物联合IPC使用可以明显降低DVT风险[21-23]，对于血栓风险评分中、高危患者，IPC的使用作用更加明显，与Liew等[24]的观点一致，均建议骨科大手术中Caprini评分低、中危的患者，将IPC作为主要方法进行机械预防。

对于不同科室，IPC的使用建议有所不同。指南[25]和研究[26]建议内科和ICU患者在入院后尽早使用IPC，直到出院或可以正常活动。IPC可以有效降低ICU患者的血栓发生率和非心源性猝死率[27-28]，IPC在预防急性脑卒中患者DVT中效果显著，与弹力袜和足底泵相比，导致的皮肤破裂和溃疡等不良反应最少[29]。对于外科患者，在不影响手术的前提下，在麻醉前即开始IPC治疗[30]，直到可以正常活动或出院，常规应在患者入院后进行超声检查，在确定没有血栓后即开始IPC治疗。近年来，骨科学者探讨IPC术中的使用效果，Vineet等[31]研究指出，对于关节置换的血栓高危患者，应考虑术中使用IPC，以预防术后血栓的发生。有研究[32-33]指出，骨科大手术患者IPC和药物联合预防时间至少持续10～14 d，可延长至术后35 d。

4 IPC单次使用时长和频次探讨

IPC是DVT首选的机械预防措施，关于IPC的研究集中在一些高危科室(如骨科、ICU、神经科、妇产科、肿瘤科)等。我国计量研究分析[34]显示，2次/d、每次30 min的使用方式成为各医院的普遍选择。也有制造商在说明书上建议将治疗时间为每次30 min，每2～3次/d。近年来，越来越多的学者对IPC最佳使用时间展开探讨，但结果存在争议。

4.1每天2次，每次40 min 有学者[35-37]倾向于每日2次，每次40 min的IPC治疗。薛娅等[35]将年龄60岁以上的髋关节置换的患者分为2组，对照组接受IPC 1次/d，每次30 min；观察组接受IPC 2次/d，每次40 min，结果指出接受IPC 2次/d，每次40 min的老年髋关节置换患者组，血栓发生率更低，凝血功能更优，肢体周径更稳定。杨晶慧等[36]进行了相似的研究，结果却发现接受IPC 2次/d，每次40 min的老年髋关节置换患者组，虽然失血量和血凝起到了很好的效果，但血栓发生率并没有明显降低，可能与样本量小和干预时间短有关。赵萍等[37]者进行了更多的分组，将老年髋部骨折手术患者分为5组，分别接受IPC 1次/d，每次40 min、1 h；2次/d，每次40 min；3次/d，每次1 h、2 h；结果5组患者均未发生DVT，除了1次/d，每次40 min与2次/d，每次40 min患者的纤维蛋白原有差异外，其他均无统计学意义，可能与样本量小有关，也可能由于老年人合并多种基础疾病，会对血液纤维蛋白原等指标产生影响。总之在综合考虑护士工作量、医疗资源利用情况和患者经济负担等因素后，最终建议选择对老年髋部骨折患者采用2次/d，每次40 min的间歇性充气加压治疗方案。

4.2每天2次，每次4 h与每天4次，每次2 h 朱梦春等[38]在将关节置换患者分为5组后，在弹力袜基础上使用不同时间和频次的IPC，最终发现接受2次/d，每次4 h间歇性充气加压治疗的患者组血栓发生率为零，且D-二聚体及纤维蛋白原浓度下降较明显，与戴慧燕[39]和陈露[40]的研究结果一致。或许是由于IPC与弹力袜的联合作用，出现了零血栓现象。但由于科室IPC数量和需求平衡问题，每次4 h的IPC治疗有待商榷。宫瑜等[41]在研究中指出，应用“每次2 h，每6 h 1次，4次/d”的IPC预防方案的老年髋部骨折患者，相比常规护理组患者，下肢肿胀减轻，D-二聚体含量降低，血栓发生率降低。但考虑到这样的IPC使用方案在夜间使用，产生的噪音会影响患者睡眠，还是建议增加白天使用时长和频次，以免影响患者睡眠，进而影响患者康复和预后。

在频次相同的情况下，单次时长30 min、40 min与4 h均可达到预防深静脉血栓的效果，但要选择一个最优时间，既要使IPC使用时间最短，护士工作量轻，又能达到最佳血栓预防效果。

5 IPC每日使用总时长探讨

5.1每日使用IPC总时长达到6 h Eisele等[42]将骨科卧床患者分为5组，每天分别接受1～2 h，2～4 h，4～6 h，6～8 h，8～10 h的间歇性充气加压治疗治疗，发现骨科术后每日IPC治疗6 h以上较6 h以下更能显著降低DVT的发生率，并且让患者更加舒适。IPC作为一种辅助性DVT预防措施，在患者卧床期间可有效地改善血流，时间越长，越能以按摩的方式使血液在血管内处于快速流动状态，起到的效果越好。由此可见，若想达到零血栓的效果，骨科患者在院期每日最少要接受6 h的间歇性充气加压治疗。像骨科、神经内科等血栓高危科室，患者住院期间长时间卧床，血流缓慢，更容易发生DVT，每日长时间的应用IPC能使这些患者的下肢血液在创伤制动、高凝的情况下快速流动，达到类似于正常人行走运动的效果。这样可以明显降低住院患者的血栓发生率，甚至将血栓发生率降至为零。

5.2每日使用IPC总时长达到18 h 目前，国内外不少指南和专家共识对于长时间的IPC使用达成一致。美国胸科协会[9]和医疗保健研究与质量局[10]以及我国最新的机械预防专家共识[24]建议骨科等高危科室，没有禁忌证的患者每日IPC的理想时间在18 h以上[9-11，25]。尽管指南建议患者每日至少进行18 h的IPC，但是缺乏实证性的随机对照研究，可能是由于18 h在临床实际操作起来难度较大，患者依从性欠佳。接受IPC时，患者要平躺床上制动，当患者可以自主进行踝泵和抬腿等锻炼后，长时间的IPC限制了患者的自主活动，使患者舒适度下降。Windisch等[43]研究得出，当患者能活动之后，患者使用IPC的依从性会随着时间的推移而降低，这可能是18 h IPC在患者中没有具体实行和研究的原因之一。

针对指南建议的18 h的间歇性充气加压治疗时间，有学者对此进行了验证，却得出了相反的结果。王立群等[44]将关节置换(包括髋膝)患者分为2组，术后24 h内分别接受6～8 h和17～19 h的IPC，结果2组在深静脉血栓发生率上没有差异，6～8 h的IPC可以有效改善患者睡眠情况和肢体肿胀度，指南建议的18 h的IPC并没有得到很好的支持。因研究者干预时间仅有24 h，所以产生的结果有待再次证实。为了证实指南建议的可行性， Arabi等[45]花费4年时间进行了一项多中心研究，将入住ICU的2 003例患者分为气动加压组和常规组，气动加压组平均每天接受22 h的治疗，持续时间为7 d，患者每周患者测2次超声，以确定有无下肢深静脉血栓形成，结果指出在药物预防的基础上，间歇性充气加压对于重症患者的下肢深静脉血栓发生率并无影响。产生此结果一方面可能由于研究者没有具体区分患者的疾病种类和严重程度，忽视了抗凝药物对血栓形成的影响；另一方面，研究为多中心研究，IPC品牌、型号不同，每个中心使用的气压装置的档位也存在差异，得出的血栓发生率数据误差较大，难以避免混杂因素的影响。由此可见，每日18 h的IPC在ICU没有意识的患者中可以实施，并且成本低，可提高生存率[46]，但并不能明显降低血栓发生率。

同时有最新指南[47]建议对无禁忌证的髋部骨折患者在入院后即可开始物理预防，并优先选择IPC，并建议将治疗时间设定为80～360 min/d，治疗频次设定为2～3次/d，与前文提到的2次/d，每次40 min和6 h/d是相互支持的，可能IPC使用时间在80～360 min/d的功效是最优选择，最少设定为每日80 min，一项荟萃分析[48]也对此提出了支持。长时间使用IPC会对患者的皮肤产生不良影响，因此，还需在考虑患者舒适度[49]及有效降低患者血栓发生率的基础上，尽量缩短IPC使用时间，对于间歇性充气加压治疗时长的有效性还需要进一步探讨。

6 小结与展望

本文总结了IPC治疗的的机制和最佳使用时间，包括单次使用时长、每日频次和每日总时长以及使用天数。IPC治疗通过按摩加压肢体，促进血液流动，增加回心血量[14]；通过激活内皮细胞，增加一氧化氮的释放，改善内皮细胞功能的紊乱[18]，达到预防血栓的目的。IPC使用简单，按摩力度均衡可控，作为一种辅助性预防血栓的物理措施，虽已在临床应用，但使用时间存在争议。尽管目前有少量随机对照研究和指南对IPC的使用时间进行建议，但是说服力不强，缺乏大样本，干预时间长的随机对照证据性研究，在未来的研究中还需扩大样本量，延长干预时间，探寻IPC的最佳使用时间，以求在最短时间内达到最佳血栓预防效果。