成人白血病患者症状群评估工具的研究进展

王菲菲 孟利敏 曾小青 曾庆威 何聪聪 郭秀芳 林栋美

(1.赣南医学院护理学院，江西 赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院血液科，江西 赣州 341000；3.暨南大学护理学院，广东 广州 510632)

白血病(Leukemia)是一类由造血干细胞发育异常引起的恶性肿瘤。2022年中国预计新增白血病患者8.8万余例，死亡人数6.4万余例，将成为我国死亡人数排名前10的癌症[1]。近年来，随着化疗方案、新型抗菌药物以及新型免疫细胞靶向治疗技术的应用，白血病的完全缓解率和总的生存率明显提高。但因疾病本身或治疗，患者常出现出血、乏力、发热等多种症状，这些症状不同程度的影响患者的功能状态、生活质量、治疗依从性，甚至总生存期[2]。研究[3]发现，对症状群进行有效的管理，可减缓患者症状和病情加重，最大限度提高患者生活质量，降低其死亡率。因此，症状群管理非常重要[4]，而全面有效的症状评估是症状群管理的第一步及关键步骤[5]。目前，国内外学者采用不同的评估工具对白血病患者的症状进行评估，但不同评估工具提取的症状和/或症状群存在一定的差异。因此，本文通过对国内外成人白血病患者症状群评估工具的具体内容、特点、应用情况进行综述，旨在为研究者选择和开发适合我国成人白血病患者特异性症状群评估工具提供参考。

1 症状群的概述

2001年Dodd等[6]首次提出癌症患者症状群的概念，将其定义为“3种或3种以上同时发生的症状，症状之间彼此相关。”2005年Kim等[7]指出“症状群由2个或2个以上同时存在且相互关联的症状构成”。2013年，Aktas[8]提出“症状对”的概念，认为症状群的定义应扩展至“相互关联及共同导致患者某种结局的症状对”。目前，癌症症状管理领域对症状群概念尚未达成一致，症状群内症状构成数目及症状之间关系还存在争议，因此“症状群”的概念有待进一步研究。

2 成人白血病患者症状群评估工具

评估工具在癌症患者症状管理中起着关键作用[9]。目前癌症症状评估工具包括普适性量表、普适性量表特异性模块和特异性量表[10]。特异性量表是指针对单个症状或单种癌症出现的多种症状而研制的评估工具，其敏感性高于其它2种评估工具[11]。普适性量表是指适用于所有癌症患者的评估工具，因其缺乏针对性，故研究者在普适性量表的基础上增加了单种癌症的核心症状，即构成了普适性量表特异性模块[12]。目前，国内外罕见成人白血病患者症状群评估的特异性量表，故研究者多采用普适性量表和普适性量表特异性模块评估成人白血病患者的症状。

2.1白血病症状评估的普适性量表

2.1.1记忆症状评估量表(memorial symptom assessment scale,MSAS)

2.1.1.1量表的具体内容 MSAS是由Ponenoy等[13]在美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心研制，用于评估成人癌症患者过去1周内症状的发生，症状频率、严重程度和困扰程度，包括生理症状(26个)、心理症状(6个)、总困扰指数3个子量表，共32个条目。症状的发生采用“有”和“没有”表示，症状发生的频率从“很少”到“几乎是持续性的”，依次记1～4分；症状的严重程度从“轻微”到“非常严重”，依次记1～4分；症状困扰度从“完全没有”到“非常多”，依次记0～4分。症状的频率、严重度和困扰度的平均分为该症状的平均分，量表总分为所有症状得分的平均分，总分越高表示患者面临症状困扰越大。该量表在美国246例癌症患者中进行了检测，其Cronbach′s α为0.58～0.88[13]，具有良好的信度。

2.1.1.2量表的应用 2009年，香港大学Cheng等[14]对MSAS量表进行汉化，形成了中文版记忆症状评估量表，其Cronbach′s α为 0.79～0.87。2020年尹西西等[15]采用中文版记忆症状评估量表的不同维度去识别及验证成人急性白血病患者化疗期间的症状群，研究结果显示该量表在白血病人群中Cronbach′s α为0.921。该量表已被多个国家翻译和改编，包括中文版[14]、瑞典语版[16]、土耳其语版[17]等。

2.1.1.3量表的优缺点 优点：(1)该量表从4个维度全面评估白血病的症状，其内容全面且易于理解。(2)经过重测信度检验，有较高的信效度[14]。缺点：(1)量表从4个维度，共32个条目对症状进行评估，耗时较长，患者难以完成，特别是对化疗期的白血病患者，化疗的毒副作用使患者原有症状加重或出现新的症状，患者应答难度增大。(2)该工具计分规则复杂，增加评估难度，降低临床实用性。(3)评估患者过去1周内的症状，可能存在回忆偏倚。

2.1.2记忆症状评估量表简表(the memorial symptom assessment scale short form，MSAS-SF)

2.1.2.1量表的具体内容 2000年Chang等[18]在MSAS量表的基础上研发了记忆症状评估量表简表。MSAS-SF是对癌症患者过去1周内的28个生理和心理的症状困扰以及4个心理症状的症状频率进行评分。症状评分与原始MSAS评分相同，即症状发生的频率从“很少”到“几乎是持续性的”，依次记1～4分；症状的困扰度从“完全没有”到“非常多”，依次记0～4分。该量表在美国299例癌症患者中进行了检测，发现癌症患者MSAS-SF分量表Cronbach′s α为0.76～0.87[18]，具有良好的信度。

2.1.2.2量表的应用 2008年Lam等[5]对MSAS-SF量表进行汉化，形成了中文版记忆症状评估量表简表，在256例癌症患者中进行检测，其Cronbach′s α为0.85～0.91。2011年Manitta等[19]在一家三级转诊医院使用MSAS-SF评估180例血液恶性肿瘤患者的症状，发现大多数患者存在缺乏能量、感到担忧、睡眠困难、嗜睡、口干和感到悲伤等症状。该量表已被多个国家翻译和改编，包括中文版[5]、韩文版[20]、西班牙语版[21]等。

2.1.2.3量表的优缺点 优点：(1)MSAS-SF易于使用，完成时间5～10 min，适用于耐力有限的白血病患者。(2)经重测信度检验，有较高的信度[19]。缺点：(1)从单一维度评估生理或心理症状，不全面。(2)评估过去1周内的症状，可能存在回忆偏倚。

2.1.3记忆症状评估量表浓缩版(the condensed memorial symptom assessment scale，CMSAS)

2.1.3.1量表的具体内容 2004年Chang等[22]学者为了进一步提高症状评估的便利性，在MSAS-SF量表的基础上开发了一项浓缩版的记忆症状评估量表。该量表用于评估癌症患者过去1周内14种常见症状，包括11种症状的困扰程度(缺乏精力、缺乏食欲、疼痛、口干、体重减轻、感到困倦、呼吸短促、便秘、睡眠困难、注意力难以集中和恶心)，3种症状的频率(担忧、感觉悲伤、感觉紧张)，其症状评分与MSAS-SF相同。该量表在美国479例癌症患者中进行了检测，其Cronbach′s α为0.72～0.85[22]，具有良好的信度。

2.1.3.2量表的应用 2008年Lam等[5]对CMSAS量表进行汉化，形成了中文版记忆症状评估量表浓缩版，在256例癌症患者中进行检测，其Cronbach′s α为 0.79～0.87。2021年Chen等[23]使用CMSAS量表评估132名成人急性白血病化疗患者症状群与功能表现的相关性，发现接受化疗的急性白血病患者经历多种症状群，一些症状群与功能表现呈负相关。该量表已被多个国家翻译和改编，包括中文版[5]、土耳其语版[24]、西班牙语版[25]。

2.1.3.3量表的优缺点 优点：量表内容简单，易于理解，填写完成时间<5 min[5]，提高了临床应用性。缺点：(1)评估内容不全面，仅从单一的维度评估患者的生理或心理症状。(2)评估患者过去1周内的症状，可能存在回忆偏倚。

2.1.4安德森症状评估量表(M.D.anderson symptom inventory, MDASI)

2.1.4.1量表的具体内容 MDASI由Cleeland等[26]于2000年在美国德克萨斯州大学安德森癌症中心研发的多症状评估量表。该量表由两部分组成，第一部分评估癌症患者过去24 h内13项常见症状(疼痛、疲乏、睡眠不安等)的严重程度，评分采用0～10级方式，0分表示“无症状”，10分表示“能想象的最严重程度”，症状得分越高代表该症状严重程度越高。第二部分是评估上述13项症状对一般活动、工作、情绪等6个日常生活方面干扰程度，每项条目采取上述的0～10级评分方式，从“0”分的“无干扰”到“10”分的“完全干扰”。该量表在美国670例癌症患者中进行了检测，其Cronbach′s α为0.82～0.91[26]，说明具有良好的信度。

2.1.4.2量表的应用 MDASI是发展较成熟和应用最广泛的症状评估工具。2004年Wang等[27]对 MDASI进行汉化和实证研究，显示其Cronbach′s α为0.82～0.94，具有良好的信度，适合中国癌症患者使用。2021年杨艳艳等[28]使用MDASI去评估工娱疗法干预前后患者的症状，测得该量表在白血病人群中Cronbach′s α为0.852。目前，该量表已被翻译和改编多个语言版本，包括中文版[27]、菲律宾版[29]、韩文版[30]。

2.1.4.3量表的优缺点 优点：(1)量表内容全面且简短，完成时间<5 min[26]，避免成为患者回答问题的负担。(2)评分采用0～10级方式易被患者理解，且便于使用电子设备进行整理和分析。(3)量表内设置有“其他”选项(即除该量表所列症状，患者还存在其他症状)可附加到核心MDASI的13个症状和6个干扰项目中，形成疾病或治疗的特定模块。(4)量表可采用现场发放或网络、电话等方式填写[28]，多种形式的评估方法，增加其灵活性。缺点：(1)从严重度和困扰度2个维度评估生理和心理症状，不全面。(2)量表采用多种形式的评估方式，降低其可靠性[31]。

2.1.5埃德蒙顿症状评定量表(edmonton symptom assessment system,ESAS)

2.1.5.1量表的具体内容 ESAS是由加拿大Bruera等[32]于1991年编制，用于评估晚期癌症患者或接受姑息治疗的患者每天10∶00和18∶00生理症状。该量表评估疼痛、疲乏、恶心等9项症状和1个可选症状(为“其他”选项，即除该量表所列症状，患者还存在其他症状)的严重程度和发生率，量表的评分采用0～10级方式，从“0”分的“完全无该症状”到“10”分的“该症状极度严重”。该量表的Cronbach′s α为0.79[32]，具有良好的信度。

2.1.5.2量表的应用 2015年Dong等[33]对ESAS量表进行汉化，其Cronbach′s α为0.72，证实中文版ESAS信度良好，适合于中国癌症患者。2009年国外Morselli等[34]使用ESAS评估53例新确诊急性白血病患者症状，发现大多数患者存在疼痛、疲乏、抑郁、焦虑、嗜睡等症状。该量表已被多个国家翻译和改编，包括中文版[33]、韩文版[35]、西班牙版本[36]。

2.1.5.3量表的优缺点 优点：(1)评估结果可通过评估记录进行转化，并可进行图形化显示。(2)评分采用0～10级方式很容易被患者理解，且便于使用电子设备进行整理和分析。(3)内容简洁，测量所耗时间约2.2 min[37]，易被患者接受，应答率高。(4)量表可由患者独立填写，也可由专业人员根据患者实际情况代为填写，增加其灵活性。缺点：(1)量表过于简单，偏向心理症状的测量，生理症状不全面。(2)从单一的维度评估生理或心理症状。(3)量表采用多种形式的评估方式，降低其可靠性[31]。

2.1.6Rotterdam症状自评量表 (the rotterdam symptom checklist，RSCL)

2.1.6.1量表的具体内容 RSCL量表由挪威的De-haes等[38]于1990年开发，最初该量表用于评估住院癌症患者症状，现逐渐发展作为癌症患者生活质量的协助工具。量表由4个部分、共39个条目测量癌症患者过去1周内的生活质量，即生理(23个条目)、心理(7个条目)、活动水平(8个条目)、整体生活质量(1个条目)，评分采用Likert 4级评分方式，从“1”分( 一点也不)到“4”分(非常)；而活动水平维度评分则从“1”分(无能力)到“4”分(不需帮助且完成无困难)。该量表的Cronbach′s α为0.85[38]，具有良好的信度。

2.1.6.2量表的应用 2010年Williams等[39]对RSCL量表进行汉化，其Cronbach′s α为0.83，证实中文版RSCL信度良好，适合中国癌症患者。1998年Uyl-de等[40]使用RSCL评估强化诱导缓解化疗辅助治疗期老年急性髓系白血病患者症状，大多数患者存在疲劳、缺乏精力、担忧、紧张和食欲不振的症状。目前量表已被多个国家翻译和改编，包括中文版[39]、泰语版[41]、菲律宾版[42]。

2.1.6.3量表的优缺点 优点：(1)量表有多种评估形式，即可由患者独立完成，也可由护士协助或专业人员根据患者情况填写，具有较强的灵活性。(2)量表填写完成时间为8 min[39]，便于临床应用。(3)在本量表的基础上只需结合具体情况增加或删减一些条目即可适用于多病种人群。缺点：(1)量表的内容较多，耗时长，可能限制其推广应用。(2)量表采用多种形式的评估方式，降低其可靠性[31]。

2.2普适性量表白血病特异性模块

2.2.1安德森症状评估量表-慢性髓系白血病(M.D. anderson symptom inventory-chronic myeloid leukemia, MDASI-CML)

2.2.1.1量表的具体内容 MDASI-CML是由Williams等[43]于2013年在美国德克萨斯州大学安德森癌症中心研发的多症状评估量表。用于评估过去24 h CML的生理和心理症状的严重及其困扰程度。该量表在MDASI的基础上额外添加了7个CML特异性症状，即包括13个核心症状，7个CML特异性症状，6个日常生活干扰。采用MDASI相同的0～10级评分方式，0分表示“无干扰”，10分表示“完全干扰”，得分越高代表症状干扰程度越重。该量表的Cronbach′s α为0.80～0.95[43]，具有良好的信度。

2.2.1.2量表的应用 目前，该量表还在进行临床检验期，国外少数研究者使用该量表监测和评估药物治疗慢性髓性白血病症状。如Zulbaran等[44]在2018年使用MDASI-CML评估酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性髓性白血病，发现所有患者在治疗前出现的前五项症状为疲劳、困倦、睡眠紊乱、皮疹和记忆困难。

2.2.1.3量表的优缺点 优点：(1)量表内容简单且易于理解，在临床研究中具有良好的实用性。(2)增加CML的特异性症状，提高评估工具的准确性。缺点：(1)量表的开发仅在小样本中进行横断面检验。(2)量表仅有英文版，未得到广泛验证。(3)从单一的维度评估生理或心理症状，其结果可能不全面。

2.2.2埃德蒙顿症状评估量表-急性白血病(edmonton symptom assessment scale-acute leukemia, ESAS-AL)

2.2.2.1量表的具体内容 ESAS-AL是由加拿大Tricou等[45]于2018年开发，用于评估每日10∶00和18∶00急性白血病患者生理症状。ESAS-AL包括9种常见的ESAS症状(疼痛、疲劳、嗜睡、恶心、厌食、呼吸困难、幸福感、抑郁和焦虑)和急性白血病患者5种症状(睡眠困难、口腔溃疡、腹泻、便秘和瘙痒)。量表采用0～10级评分，0分表示“完全无该症状”，10分表示“该症状极度严重”。

2.2.2.2量表的应用 因该工具开发较晚，且还在临床验证期，未广泛应用和检验。

2.2.2.3量表的优缺点 优点：量表内容简单易于理解，增加急性白血病特异性症状，提高了评估的准确性。缺点：(1)量表的开发仅在小样本中进行初步验证。(2)量表仅有英文版，未得到广泛验证。(3)从单一的维度评估生理症状，不全面。评估工具的开发时间、评估的时间范围和方式、信度等比较扫二维码见表1。

3 白血病患者评估工具的比较分析

目前用于成人白血病患者症状评估的工具主要包括2类：普适性量表和普适性量表特异性模块。由于目前缺乏普遍接受的评估工具的验证指南，且每个工具评估时间的范围和评估的方式均不相同，难以对量表进行准确的比较。

根据文献的被引量和量表检验的样本数及其信度等基本内容分析，在普适性量表中，ESAS是被引用次数最高的量表。ESAS常用于评估晚期和接受姑息治疗的患者，而血液系统恶性肿瘤患者转诊进行专门的姑息性干预的频率较低，且较晚[46]，故ESAS用于白血病的研究较少。MDASI评估过去24 h内13项常见症状的严重程度和日常生活方面干扰程度，因全面又简短的项目内容和良好的信度，使其在急性白血病患者中成为应用最为广泛的评估工具。MSAS评估过去1周内32个症状的发生、频率、严重程度和困扰程度，因其对每个症状进行了多重比较，且复杂的记分规则，降低了其临床实用性。故有研究者对MSAS进行了简化，形成了MSAS-SF和CMSAS，因两个简表均只从困扰和频率两个维度进行症状评估，而中国学者尹西西等[15]采用中文版的记忆症状评估量表的不同维度去识别及验证成人急性白血病患者化疗期间的症状群，发现从症状严重程度的维度评估症状群的可接受性优于从症状的发生和困扰维度，故研究者倾向于采用全面的MSAS对白血病患者症状进行评估。对于普适性量表的特异性模块，因MDASI-CML和ESAS-AL目前还在小样本中进行初步验证且仅有英文版本，未得到广泛的验证，但因量表内容的简明和初步良好信度检验，其应用前景值得研究者进一步探讨。

4 小结

由于目前国内外缺乏评估成人白血病患者症状群的特异性量表和普适性量表的特异性模块的汉化，故国内外护理研究者集中采用普适性的评估工具对白血病症状群进行评估，而普适性量表在开发过程中因纳入的研究对象大多是有实体肿瘤的癌症患者，实体肿瘤的治疗方式主要以手术为主，白血病患者的治疗主要以化疗为主，且不同的白血病亚型采用不同的化疗方案，导致的症状特征不同。此外，普适性量表缺乏白血病特异性特征，如头晕、乏力、出血等。故未来的研究在加快国外普适性量表特异性模块汉化的同时，可根据白血病的特异性特征及其亚型，结合我国成人白血病患者的现实情况，开发出针对白血病各亚型的评估量表，为临床医护人员评估白血病患者的症状，并为其制定针对性的干预措施，以期为实现白血病患者的症状群管理，缓解疾病负担，提升生活质量提供参考。