2022年欧洲临床营养与代谢学会和欧洲肥胖研究学会《肌肉减少性肥胖的定义和诊断标准共识》解读及启示

刘妍慧，陈树春

肌肉减少性肥胖（sarcopenic obesity，SO）是过度肥胖和肌肉减少症（以下简称肌少症）并存的一种慢性疾病，其中肌少症是一种骨骼肌运动系统疾病，其主要特征是肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能的下降[1-5]。SO的发病因素复杂，包括衰老、不当的生活方式（久坐不动、饮食不当、缺乏运动）、炎症、急慢性疾病的合并症等。这种肌肉减少与脂肪蓄积的双重压力会引起虚弱、残疾、跌倒、骨折、代谢性疾病和癌症等并发症，因此相关死亡率不断增长[2-3，6]。随着人口老龄化程度的进一步加深，肥胖者日益增多，SO的发病率不断增加，已成为全球重要的公共卫生问题[3]。

由于目前缺乏统一的SO的定义和诊断标准，不利于SO的治疗和预防，为此欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）联合欧洲肥胖研究学会（EASO）（以下简称该小组）发起了一项倡议，旨在就以下问题达成共识，（1）SO的定义；（2）诊断流程：包括筛查、诊断和分期标准；（3）拟采用的方法和相关的参数。并主张将拟议的SO的定义和诊断标准应用到临床实践中。本文就该小组发布的《肌肉减少性肥胖的定义和诊断标准共识》[7]的相关要点进行解读和分析，旨在为我国SO的诊断和治疗提供帮助。

1 SO的概念和临床意义

SO是一种肌少症和肥胖并存的临床和功能性疾病，特征是脂肪量（FM）升高和骨骼肌质量（SMM）降低及骨骼肌功能低下。SO并非单一因素引起的疾病，而是由多种原因所导致的疾病，与单独发生的肥胖和肌少症相比，SO引起代谢疾病和功能障碍的风险更高[1-5]。衰老、久坐不动的生活方式、胰岛素抵抗（IR）、炎症、氧化应激和高热量食物摄入过度，以及一些分子机制（瘦素、脂联素、肌肉生长抑素、白介素等）均容易引起SO。随着年龄的增加，身体成分发生改变，即肌肉质量和力量下降及脂肪的增加，由于肌肉质量和力量在60岁左右下降明显加快，因此FM在60～75岁增长最快[1，4]。衰老也会导致内脏脂肪堆积，然后浸润到各个器官，造成急/慢性疾病。脂肪浸润到肌肉，使肌肉力量减弱和腿部功能下降，身体功能也随之发生改变，增加行动障碍、跌倒和骨折的发生风险[2，8]。

该小组认为，SO分为原发性SO和继发性SO，但并没有特定的证据来定义二者在诊断标准之间的差异。原发性SO与年龄有关，常见于老年人；继发性SO是指与年龄无关的，与缺乏体育活动、营养不良或慢性疾病（晚期器官衰竭、恶性肿瘤、慢性炎症性疾病）有关[9]。此分类可以更好地帮助医务工作者和患者了解SO的病因和发病机制，对采取不同的治疗措施也有一定的帮助。

人口老龄化和肥胖已经成为全球流行的重要公共卫生问题[10]。统计数据显示，全世界SO的发病率约为11%，在人口老龄化逐年严重的背景下，SO的患病率仍在持续上升[2，5，11]。因此，深入了解SO，对SO的早期筛查、诊断和治疗至关重要。

2 SO的诊断流程

SO的诊断包括肌少症和肥胖的筛查、诊断和分期（图1）[7]。

图1 SO的诊断流程Figure 1 Diagnostic procedure for the assessment of sarcopenic obesity

2.1 筛查 SO的筛查应该同时存在体质指数（BMI）或腰围（WC，基于种族特异性设定参考范围）和肌少症的相关指标，如临床症状、临床危险因素或经过验证的问卷调查〔如力量、辅助行走、椅立试验、爬楼梯和跌倒量表（SARC-F量表）〕结果[10]。该小组认为需要在特定情况下考虑特定的参考范围（表1）[7]，并认为未来的研究应确定SO在临床实践和研究中的最佳参考范围。我国对于SO还缺乏重视，加上SO早期症状不明显，因此极易被忽略。但SO会引发多种并发症，因此在老年人中进行早期筛查、教育显得尤为重要。对于缺乏仪器的基层医疗机构，更应重视对SO的尽早识别和筛查。

表1 SO筛查阶段的参考范围Table 1 Cut-off values for BMI and waist circumference in sarcopenic obesity screening

该小组认为，需要由医疗保健专业人员（HCP）对所有处于风险中的人群进行筛查，并且使用可以在各种临床环境（如医院、养老院）应用的筛查工具。BMI和WC可用于筛查肥胖，而BMI作为衡量肥胖的指标，虽然在分析脂肪分布和身体成分上具有一定的局限性，但是由于 BMI已广泛应用于临床，因此允许用在SO诊断过程的筛查阶段。WC也是筛查SO的指标，并且对评估腹型肥胖和相关心脏代谢风险效果较好[1，12-13]。使用上述指标时，还应考虑体液潴留影响体质量的疾病，如心脏衰竭、肾脏衰竭和癌症等，避免筛查错误。

该小组还主张应用调查问卷筛查SO，例如SARC-F量表[10]。SARC-F量表是一种肌少症的筛查工具，包括力量、辅助行走、椅子站立、爬楼梯和摔倒5部分，虽然灵敏度较低，在年轻人中的筛查阶段没有得到验证，但可以用于老年人的筛查阶段。SARC-F量表特异性高，临床应用方便，因此鼓励使用SARC-F量表进行筛查。小腿周长和肌肉质量呈正相关，该小组认为增加小腿周长可以提高SARC-F量表筛查的灵敏度，因此小腿周长是具有筛查SO潜力的指标之一[10]。

年龄和SO密切相关，随着年龄的增加，肌肉代谢率发生改变，即肌肉质量和力量的降低[5，9，14]。该小组认为70岁以上的肥胖和超重的老年人发生SO的风险较高，应该定期进行筛查（表2）[7]。

表2 SO筛查阶段的临床症状或危险因素Table 2 Clinical symptoms or suspicion factors for the screening of sarcopenic obesity

2.2 诊断 在上述SO的筛查阶段之后，如果筛查结果呈阳性，则需对SO进行进一步的诊断。不同的医疗机构诊断策略不同。对于设施不全的基层医疗机构，筛查结束后，鼓励转到上层医院进行进一步的检查并确诊。对于具有仪器的基层机构，可在社区进行快速诊断。对于大型综合医院或专科医院，按照“筛查-诊断”的诊断路径（图1）进行诊断，并对病因进行评估。诊断分两步进行，应依次评估骨骼肌功能参数和身体成分[2-6，9，14]。

2.2.1 骨骼肌功能参数 骨骼肌功能参数的评估是诊断SO的第一步，该小组支持使用骨骼肌力量进行评估，包括手握力（HGS）、膝关节伸肌力量测试（SCPT）和椅立测试（5次坐立测试，30 s椅立测试）。关于骨骼肌功能参数，该小组建议对不同年龄阶段的骨骼肌功能参数使用不同的参考范围（表3）。

表3 骨骼肌功能参数的参考范围Table 3 Cut-off values of skeletal muscle function for sarcopenic obesity diagnosis

2.2.1.1 肌肉力量 常见的肌肉力量评估方法是HGS，常见的握力测试工具是手持式握力机，由于价格低、易操作，因此应用广泛。膝关节伸肌力量与肌肉力量也是密切相关的。目前该小组支持使用两个肢体间的最大力量定义HGS和膝关节力量，并且鼓励进一步定义最佳的参考范围，尤其是对于肥胖患者[11]，见表3。

2.2.1.2 身体功能 身体功能测试包括步态速度、步行测试、起立测试和简易体能表（SPPB）。虽然步态速度安全且易于测量，但是潜在的临床混杂因素（如膝关节骨炎）可能会影响测试的结果，所以该小组不建议将步态速度作为SO诊断的强制性评估工具[11，15]。SPPB包括站立测试、步态速度和椅立测试，在临床中也应用广泛。

上述几种骨骼肌力量的评估方法，每种方法均有优势和局限，该小组认为应该选用多种方法进行测量，并且建议对不同性别、年龄和种族的人群使用不同的参考范围（表3）[7]。

2.2.2 身体成分 评估身体成分需要的工具越来越多，且比骨骼肌功能评估的工具难获得。关于身体成分的评估，需要分析身体成分后得出SMM和FM。该小组支持对FM进行标准化，但由于有一定的局限（如身体水分增加），因此在肥胖个体的SO诊断中，对FM的调整（如身高）是否适用，需要进行进一步的研究。即使没有绝对肌肉质量的减少，高FM时，相对的肌肉质量减少可能会有临床和功能上的影响，因此肌少症的诊断需要根据体质量进行调整。该小组建议进一步研究每一个特定指标的有效性，尤其是对身高的标准化。

该小组支持使用双能X射线吸收测定法（DXA）或生物电阻抗分析法（BIA）进行身体成分评估，并作为替代的第二选择。条件允许的情况下，尽可能使用诊断的金标准（CT）[14，16]。四肢骨骼肌质量（ALM）是评价肌肉质量的重要指标，该小组建议使用DXA评估。由于肌肉的质量与体型有关，ALM需要通过不同的体型对参数进行标准化，因此当使用DXA时，根据体质量调整的四肢骨骼肌体质量（ALM/W）是最合适的参数；当使用BIA时，ALM/W或根据体质量调整的总骨骼肌质量（SMM/W）是合适的参数[1，9]。当BMI>34 kg/m2时，使用BIA可能会导致高去脂体质量（FFM）或低FM，因此该小组建议使用四肢骨骼肌质量（kg）/身高2（m2）作为参数定义SO中的肌少症。由于年龄、种族、性别、健康与否均存在差异，因此用于定义低肌肉质量的参考范围也不同，具体差异见表4[3，6，17]。

由于DXA不能准确区分躯干中器官的肌肉量，因此DXA测量不包括躯干肌肉。DXA成本较高、不方便携带，而组织厚度变异性、肌肉组织的水合作用、缺乏骨骼肌量化和非肌肉成分的加入，均会降低其准确性[18]。但相对于CT和MRI，DXA的辐射相对较低。BIA用于间接测量体脂含量和去脂含量，缺乏对身体成分的直接测量，会导致肥胖患者的SO准确性降低[1，3，18]。BIA经济、无辐射、操作亦相对简单，可以适当用于活动不便人群和大规模的测量，而且BIA比DXA更方便携带[2-3，15]。

CT和MRI被认为是评估质量的金标准，属于精准的成像系统。CT具有精准性和高分辨率的优点，常用于测量选定的肌肉区域。由于第三腰椎水平（L3）的肌肉与全身的肌肉质量密切相关，因此该小组推荐对L3区域进行测量。但缺点是成本高，运用场所受限制，很难在临床应用[15]。MRI对软组织的肌肉质量的量化有巨大应用前景，但只有少数研究将其用于全身身体成分量化的检测，因耗时，其在临床应用中受到限制。此外，用MRI估计肌肉质量不是基于组织成分，而是基于肌肉的质量[19]。总之，CT扫描和MRI的测量方法比较准确，但其成本高，临床应用率低。

D3-肌酸稀释法是一种可以直接评估全身肌肉质量的生化检查方法，其无创且操作简单，同时不受身体成分的影响，但D3-肌酸稀释法有待在各种临床环境中验证，因此不能广泛应用于临床实践中。D3-肌酸稀释法由于只能整体评估，不能测量局部肌肉的质量，因此缺乏精准性、规范性和数据性[20-21]。

综上所述，该小组认为，DXA和BIA是测量骨骼肌质量及诊断SO的最佳选择。目前的肌少症不能用单一的诊断指标来评估肌肉质量，至少需要用3个指标评估，否则会增加SO的患病率[4]。此外，年龄、性别和种族特定的参考范围适用于不同的设备（表4）[7]。

表4 身体成分参数的参考范围Table 4 Cut off values of body composition for sarcopenic obesity diagnosis

2.2.3 人体测量学 诊断SO，不仅要评估肌肉质量、力量和身体体能，还要评估FM。人体测量（一般指肥胖的BMI和腹部肥胖的WC）是临床和研究的常用方法，因此BMI、体脂百分比（FBI）、DXA和WC是评估肥胖的主要指标。

近30年，肥胖症的患病率显著升高，我国面对肥胖的形势也日益严峻[22]。随着年龄的增长，身体成分发生变化。BMI是诊断肥胖的一种简单且合理的方法，是评估体内脂肪蓄积或异常的不完善的指标，只能粗略地评估身体成分，不能准确测定脂肪的分布、体液的含量，具有一定的局限性。根据世界卫生组织（WHO）指南，BMI≥30 kg/m2定义为肥胖。而针对不同的群体需要不同的体脂率切入点。与BMI相比，FBI是评价肥胖更为精准的指标。WHO推荐使用FBI测量肥胖，在FM相同的情况下，肌肉质量越低，FBI越高[23]。WC作为衡量脂肪分布的另一个衡量标准，高于特定人群的四分位数被认为是肥胖[17]。WC或臀围是一项简单评估体脂分布的方法，并且与体脂分布更具有相关性。此外，BIA、DXA、CT或MRI也可以用来评估肥胖，但由于其实施过程相对复杂，所以在临床应用中具有一定的局限性。该小组明确指出，人体测量的评估不如身体成分的评估灵敏。

目前SO没有特定的诊断标准，其中流行病学调查常用的诊断标准包括以下几种主要的指南和专家共识（表5）[12，24-28]。在我国，建议早识别和早干预SO，以减少老年人群慢性疾病的发生、发展，从而提高其生活质量。

表5 各种SO诊断标准的比较Table 5 Comparison of diagnostic criteria for sarcopenic obesity

2.3 分期 该小组根据SO并发症存在的情况和严重程度，将SO分为两期。Ⅰ期指无并发症，仅包括一些危险因素，例如年龄>70岁、一些慢性疾病的诊断、骨关节炎、癌症等。Ⅱ期指至少存在一种并发症，如代谢性疾病、高FM或低肌肉质量所导致的残疾以及心血管系统或呼吸系统的疾病等。对于已经确诊的患者，根据临床的严重程度和不良的预后对患者进行分期，有利于早期治疗和进一步随访。

3 SO的干预和治疗

积极对确诊SO的患者进行干预和治疗有助于提高患者的生命质量。主要的措施包括，（1）生活方式的干预：其中对生活方式的干预是预防和治疗SO的基石，主要包括饮食控制和运动训练。饮食策略包括限制热量和补充蛋白质及微量营养素，从而使身体成分发生改变，改善老年人的生活质量。但是对于限制能量的摄入需谨慎，以避免肌肉质量、力量和骨密度的损失。将能量限制与有氧运动和阻力运动相结合可以减轻这种潜在的影响，并可以更大程度地改善身体功能。含有足够的蛋白质饮食对治疗SO很重要[5]。饮食结合锻炼是改善代谢状况和保持肌肉质量和力量的最佳策略。运动训练包括抗阻训练、有氧训练和高强度间歇训练（HIT）。抗阻训练主要有助于降低体质量和增强肌肉质量和力量。有氧训练主要减少腹部和内脏的FM，以此减轻体质量，并且可以改善心肺健康、对抗肥胖和降低死亡率。抗阻力训练和有氧训练结合比单独一种更有效。（2）药物干预：可能具有潜在治疗效果的药物包括肌抑制素抗体和激素治疗，这种改善肌肉质量的干预措施可能会降低SO患者的骨折风险。我国对老年人SO的问题缺少具体的循证医学依据，治疗措施尚待完善，建议尽早制订符合我国老年人 SO 的预防和治疗措施[2，5-6，8]。

4 局限和优势

目前的声明和建议是一个基于国际研究小组的专家共识。该小组由来自不同领域的代表组成，是一个国际性的多学科小组，因此这些陈述代表了广泛且不同观点的总结，提高了对拟定提议的接受度。该小组旨在提供适合在临床实践中实施的标准，在筛查过程中赋予非专业医疗保健人员权利，并使专业人员参与诊断和分期阶段，目的是解决所有潜在的问题。该小组认为应该在实用性（时间、可用性、成本）和理想方案之间取得平衡，以实现最高的精确度和灵敏度。评估时需要区分临床与研究环境，在研究中，应使用更复杂且更精确的方法，而在临床上，根据仪器的可用性进行选择评估。目前的诊断仅适用于现阶段的临床实践，该小组计划在3～5年修改该方案，并强烈鼓励开展下一步的研究，包括但不限于以下几个方面：

（1）参考范围：本文引用的大多数参数，并没有经过广泛验证，因此提供了不同环境下的可用数据（表1、表3和表4）。该小组认为应该验证参考范围对特定不良结局（如并发症、死亡率或其他临床结局）的预测价值。

（2）相对肌肉质量和FM：该小组支持使用相对肌肉质量，特别是根据体质量校正的ALM。

（3）继发性SO中的骨骼肌功能参数：该小组认为，将骨骼肌功能参数的改变作为诊断过程的必要组成部分可能会遗漏部分人群，特别是相对肌肉质量较低但仍保留相对肌肉功能的年轻人。该小组还意识到，在继发性SO或绝大多数关于癌症、其他慢性疾病或住院患者的继发性SO中，骨骼肌功能参数并不是主要的研究结果，例如在重症监护室，身体成分可能比骨骼肌功能参数的可行性的相关性更高。在这种情况下，需要进一步的研究来确定骨骼肌功能参数对SO患者临床结局的评估和影响。

5 该指南对我国全科医学的启示

随着SO发病率的增加，全科医生应重视SO的筛查和诊断，并且在SO 的筛查、诊断、治疗和随访中体现一定的专业性。基于现有的证据和共识，尽量使用上述工具来诊断SO。但由于基层医疗体系设施不完善等一系列的原因，如不能用上述的工具来诊断SO，需要鼓励使用简单的筛查工具（如SARC-F量表）筛查SO。在可行的情况下，对于怀疑患有SO的老年人和患者，均应进行二级预防或治疗。全科医生应该具备首诊服务、协调性服务、连续性服务和基于患病率和发病率的临床决策等一些基本的特质。

6 总结

综上所述，该指南针对SO的定义和诊断标准相对完善，该小组主张在临床实践和干预性随机对照试验中实施拟议的SO的定义和诊断标准，对我国SO的早期诊断和治疗具有指导意义。但该指南来自西方国家，与我国SO的发病特点和诊疗习惯存在着一定的差异，因此国内研究人员和全科医生应在参考此共识的基础上再参考关于SO的国内共识，尽早制订出符合我国国情的SO的诊治指南。

作者贡献：刘妍慧负责文章的构思与设计、论文的撰写及修订；陈树春负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。