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“健脾化浊”推拿法对2型糖尿病患者糖代谢和肠道菌群的影响*

2023-02-22桑佳佳陶琦郝锋熊震坤胡骏吴云川

中医药临床杂志 2023年1期
关键词:推拿法脾虚健脾

桑佳佳,陶琦,郝锋,熊震坤,胡骏,吴云川

1 江苏省中医院/南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

2 南京中医药大学针灸推拿学院·养生康复学院 江苏南京 210023

2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)是一组由多种原因引起的以高血糖、高胰岛素血症为特点的慢性代谢性疾病,具有患病率高、起病缓慢隐匿、临床并发症众多等危害,发病机制主要归结于胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌功能缺陷,但其具体发病原因仍未明确,当前多认为与遗传、饮食、环境和肠道菌群失调等因素相关。肠道菌群的中度失衡是T2DM糖代谢紊乱的始动因素之一,肠道菌群的变化可以通过影响脂多糖及短链脂肪酸产生、减少肠道激素GLP-1释放和破坏肠黏膜屏障等途径引发机体胰岛素抵抗和胰岛β细胞破坏,并最终导致糖代谢紊 乱[1-2]。T2DM患者一旦确诊,目前仅能通过长期维持性降糖药物治疗。鉴于降糖药物本身及治疗方式的局限性[3],集疗效明确、安全便捷等优势的推拿疗法备受关注,且既往大量的研究结果证实推拿可以通过调节肌肉、炎症因子和胰岛功能等多种途径[4-6]发挥改善糖代谢紊乱的作用。

《素问·奇病论》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,虽然T2DM病理机制复杂,但其总的病机不外乎脾虚为本,湿痰瘀等浊邪为标。当人体处于脾虚状态时,胃肠功能发生异常,出现腹胀、便溏等肠道菌群失调症状,菌群的失调会进一步加重脾虚,影响水谷精微的运化吸收以引发机体糖代谢紊乱,日久可化生痰湿瘀邪引起并发症的出现。“健脾化浊”推拿法区别于传统推拿方案中仅针对肌肉丰厚部位的施术法则,主要通过手法对腹部、脾经穴位的刺激以起到补脾益气、豁痰行瘀等功效,是针对T2DM的一种新的临床诊疗思路。鉴于脾虚、肠道菌群失调和糖代谢紊乱三者间相互影响、相互作用的关联性,本研究在确证“健脾化浊”推拿法对T2DM患者糖代谢影响的同时,观察其对肠道菌群水平的调控,以期为T2DM临床防治提供新的思路与方法。

资料与方法

1 一般资料

选取“脾虚浊滞证”T2DM受试患者60例,来源于2019年3月—2019年7月江苏省中医院推拿科门诊和南京市集庆门医院内科门诊就诊患者。随机分为对照组、常规推拿组和“健脾化浊”推拿组,则每组为20例。本研究经江苏省中医院伦理委员会审批通过(伦理批准号:2019-210-KY),并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2000031688)。受试者均明晰试验内容并签署知情同意书。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 ①满足ADA学会2016年制定的《糖尿病医学诊断标准》[7];②满足“脾虚浊滞证”证型标准(参考国家药品监督管理局2002年制定的《中药新药临床研究指导原则》[8]):主症:形体肥胖,脘腹胀满,神疲乏力,头身困重;次症:肢体麻木或疼痛,心烦呕恶,眩晕健忘,倦怠嗜睡,小便色黄,大便粘滞或溏;舌脉:舌胖大边有齿痕,苔腻,脉滑或细弱;以上主症必备3项,另加次症2项,参考舌脉即可诊断;③同意治疗并能自主签署知情同意书者;④年龄35~80岁;降糖药物仅为二甲双胍者。

2.2 排除标准 ①合并心、肝、肾等严重原发病和酮症酸中毒、感染等急性并发症者;②妊娠期和哺乳期妇女;③试验前1个月内降糖药、降压药、降脂药种类和剂量发生改变者;④近1年内参与其他临床试验者和近1月内服用影响糖脂代谢药物者;⑤试验前1个月内患肠道疾病者及服用抗生素或微生态饮品者;⑥试验前2个月体重变化>5%者。

试验共选取“脾虚浊滞证”T2DM受试患者60例,男女比例为9:11,平均年龄(63.64±7.96)岁。研究中共脱落4例患者和剔除2例患者。最后,共计54例患者完成试验。三组患者脱落和剔除情况、性别、年龄和病程等基线资料均无差异,具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者的基线资料比较(±s)

表1 3组患者的基线资料比较(±s)

组别 例数 脱落或剔除 性别(男/女) 年龄/岁 病程/年对照组 17 3 7/10 64.24±9.24 6.88±6.26常规推拿组 18 2 9/9 67.50±6.72 8.11±7.88“健脾化浊”推拿组 19 1 9/10 63.11±6.83 6.16±5.59 P值 0.574 0.866 0.206 0.668

3 治疗方法

60例T2DM受试患者由专人定期给予健康教育、饮食习惯和运动方式指导,并维持受试前降糖药物治疗方案,即降糖药物用法用量与受试前保持一致。结合以下分组措施进行治疗。

3.1 对照组 宣教指导并维持受试前降糖药物治疗方案,连续干预8周。

3.2 常规推拿组 在对照组基础上加用范炳华教授主编的《推拿治疗学》[9]中治疗方案,具体操作如下:①患者俯卧位,捏脊5遍;继上势,按揉膀胱经第一侧线,重点在肺俞、脾俞、胃俞、肾俞和三焦俞穴,时间约3min;继上势,在肾俞和八髎穴予以擦法,透热为度;继上势,于双下肢后侧至跟腱处施以拿法、掌推法,各操作3遍;继上势,按揉涌泉,酸胀为度,继以擦法,透热为度;②患者仰卧位,予一指禅推法作用于鸠尾穴至中极穴,重点在鸠尾、上脘、中脘、气海和关元穴,操作3遍;继上势,掌振神阙穴1min,继以顺时针揉腹5min;继上势,于双下肢前侧至踝关节处施以拿法,操作2遍;继上势,在阳陵泉、足三里和三阴交穴施以点按操作各1min;③患者取坐位,于风池、风府和百会穴施以拇指点揉法,每穴1min;继上势,于颈部、肩井施以拿法各1min;继上势,叩击肩背部1遍。整套手法操作共约35min,每周治疗3次,隔日1次,周日休息,连续干预8周。

3.3 “健脾化浊”推拿组 在对照组基础上加用“健脾化浊”推拿法治疗,具体操作如下:①患者仰卧位,嘱放松、自然呼吸,术者立于患者身侧:食、中、无名指分别置于上脘、中脘、下脘穴,以120次/min速度施按揉操作5min,轻度酸胀为度;②继上势,以神阙穴为中心,以30圈/min速度顺时针方向摩腹15min;③继上势,于患者双侧梁门穴至归来穴单方向施拿法10次;④继上势,于患者双侧胁下施擦法,透热为度;(5)继上势,双手拇指依次置于患者血海、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交和然谷穴,以120次/min速度施按揉操作,每穴1min,轻度酸胀为度。整套手法操作共约35min,每周治疗3次,隔日1次,周日休息,连续干预8周。

4 观察指标

4.1 中医证候积分及其疗效评定 参考糖尿病中医诊断疗效标准制定《消渴病中医症状临床观察表》,观察“脾虚浊滞证”的主要症状、体征(形体肥胖,脘腹胀满,神疲乏力,头身困重,肢体麻木或疼痛,心烦呕恶,眩晕健忘,倦怠嗜睡,小便色黄,大便粘滞或溏)的变化,并按照无、轻、中、重四等级分别记0、1、2、3分。计算治疗前后的总积分,利用公式(尼莫地平法)计算疗效指数(N)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前总积分*100%,拟定疗效评定标准:显效:N≥50%;有效:N≥30%且<50%;无效:N<30%。

4.2 糖代谢指标 三组受试者于晚十点后禁食,次日早晨空腹抽取静脉血,治疗前后各取一次。葡萄糖氧化酶法测定FBG、PBG,高效液相色谱法测定HbA1c。

4.3 肠道菌群水平 留取三组受试者晨起新鲜中后段粪便标本,并迅速放置于-80℃冰箱中,提取DNA并保存,采用荧光定量PCR法对肠球菌、肠杆菌、双歧杆菌和乳酸杆菌进行定量检测。

4.4 安全性评价指标 治疗前后检查患者血常规、肝肾功能和心电图,且每周进行一次生命体征和不良反应记录。

5 统计学方法

采用SPSS 21. 0软件进行数据处理和统计分析,检验水准α=0.05,双侧检验。计量资料采用均数±标准差(±s)表示,计数资料采用X2检验。计量资料满足正态分布和方差齐性要求的,两样本均数组内治疗前后比较采用配对t检验,组间比较采用独立t检验,多组样本数据比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD法。不满足要求者采用秩和检验。P<0.05则认为差异具有统计学意义。

结 果

1 中医证候积分及其疗效评定比较

3组患者治疗前后的中医证候积分均有可比性(P>0.05)。组内比较三组治疗后的中医证候积分均有显著降低(P<0.01);组间比较常规推拿组和“健脾化浊”推拿组积分差差值较对照组均增大(P<0.05,P<0.01),且“健脾化浊”推拿组积分差差值更高(P<0.01)。见表2。

表2 3组患者治疗前后中医证候积分比较(±s)

表2 3组患者治疗前后中医证候积分比较(±s)

注: 与治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05;与常规推拿组比较,&P<0.05。

组别 治疗前 治疗后 积分差 t P对照组 14.94±2.14 11.59±1.81* 3.35±1.73 7.991 0.000常规推拿组 14.61±1.65 10.33±1.37* 4.28±1.23# 14.786 0.000“健脾化浊”推拿组 16.05±2.04 10.42±2.24* 5.63±1.01#& 24.265 0.000 F值 2.780 2.498 13.181 P值 0.071 0.092 0.000

2 3组患者治疗前后疗效评定比较例

对照组总有效率((显效例数+有效例数)/治疗总例数)为17.65%,常规推拿组总有效率为50%;“健脾化浊”推拿组总有效率为73.68%。组间比较“健脾化浊”推拿组的中医证候临床疗效高于对照组和常规推拿组(P<0.01)。见表3。

表3 3组患者治疗前后疗效评定比较

3 糖代谢值比较

3组患者治疗前后的糖代谢指标值均具有可比性(P>0.05)。组内比较对照组治疗前后的FBG、PBG、HbA1c值无明显变化(P>0.05),常规推拿组和“健脾化浊”推拿组较治疗前均明显降低(P<0.01),且两组间比较无显著性差异(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后中医证候积分及糖代谢指标值比较(±s)

表4 3组患者治疗前后中医证候积分及糖代谢指标值比较(±s)

注: 与治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05;与常规推拿组比较,&P<0.05。

指标 对照组 常规推拿组 “健脾化浊”推拿组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后FBG(mmol/L) 8.02±0.96 11.28±1.82 7.20±0.59 7.70±0.88 10.59±1.86 7.13±0.60 8.63±1.44 13.02±2.60 7.53±0.98 7.21±1.08*#9.74±1.86*#6.68±0.83*#8.75±1.63 13.19±3.16 7.49±1.17 7.08±0.92*#9.72±1.96*#6.45±0.97*#PBG(mmol/L)HbA1c(%)

4 肠道菌群水平比较

3组患者治疗前后的肠道菌群水平均具有可比性(P>0.05)。组内比较对照组治疗前后的肠道菌群水平均无明显变化(P>0.05);常规推拿组治疗前后的肠球菌水平无明显变化(P>0.05),“健脾化浊”推拿组中肠球菌水平较干预前降低(P<0.01);常规推拿组和“健脾化浊”推拿组中肠杆菌水平较干预前降低(P<0.01),双歧杆菌、乳酸杆菌水平较干预前升高(P<0.01),2组间比较均无显著性差异(P>0.05)。见表5。

表5 3组患者治疗前后肠道菌群水平比较(±s,LogN/g 湿便)

表5 3组患者治疗前后肠道菌群水平比较(±s,LogN/g 湿便)

注: 与治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05;与常规推拿组比较,&P<0.05。

指标 对照组 常规推拿组 “健脾化浊”推拿组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后肠球菌 8.53±0.85 8.48±0.56 8.48±0.97 8.40±0.77 8.54±1.10 8.23±0.97*肠杆菌 9.39±0.67 9.37±0.62 9.35±1.07 9.16±0.88* 9.19±0.86 8.81±0.75*#双歧杆菌 8.12±0.60 8.05±0.58 8.10±0.73 8.51±0.77*# 8.08±0.65 8.56±0.74*#乳酸杆菌 6.85±0.92 6.78±0.92 6.32±1.19 6.63±1.16*# 6.65±1.30 6.99±1.10*#

5 安全性指标观察

3组T2DM受试患者共计54例,予治疗前后查血常规、肝肾功能和心电图,并于试验过程中进行每周1次的生命体征和不良反应记录,结果均未见明显的异常波动。

讨 论

T2DM属中医学“消渴”范畴,《内经》称之“脾瘅”,其总的病机不外乎脾虚为本,湿痰瘀等浊邪为标。脾虚失运是消渴病的始动因素,脾虚运化功能失司,则水谷精华与水液不能上行滋养于肺,亦不能下行充养先天之肾阴肾阳,日久必然影响中焦气机的升降功能,一方面使津液布散障碍不能濡养周身脏腑,另一方面使湿、痰、瘀等病理因素交互作用并贯穿于消渴病发病的始终,故从“脾虚”“湿痰瘀”等观点论治消渴病均能取得一定疗效[10-11]。此外,脾虚与肠道菌群也存在紧密联系,环境与饮食改变引起的脾胃功能受损易出现便溏、腹胀等肠道菌群失调症状,日久亦可加重脾虚程度并形成恶性循环,引发机体胰岛素抵抗[12-14]。

本次研究中采用的“健脾化浊”推拿法是结合“脾虚浊滞”的病机观点与穴位、推拿术式特点所创立的治疗处方,具有健脾益气、豁痰行瘀等功效。区别于常规推拿法中主要施术于膀胱经和肌肉丰厚部位的思路,处方以摩腹为主法,在腹部天枢、大横、气海和关元等穴位施以和缓持久的顺时针摩法,既有助于改善中焦气机,也有助于胃肠道消化代谢功能的调节[15-16],且实验研究表明顺时针摩腹具有促进胰岛细胞损伤修复的作用[17]。处方辅以按揉三脘、掌擦胁肋及按揉脾经穴位,从病位、病因、病机角度同时发挥近治和远治作用,通过刺激胃肠道平滑肌、改善胰岛素分泌等途 径[18-19]起到降糖效果,故“健脾化浊”推拿法能有效降低T2DM患者的FBG、PBG和HbA1c值,且疗效与常规推拿法相当。此外,“健脾化浊”推拿法注重腹部和脾经穴位的干预,因此在改善患者体胖肢倦、乏力便溏等症状体征和调节肠道菌群紊乱方面具有显著疗效。

肠道菌群稳态失调与T2DM发病密切相关,主要表现在有益菌和有害菌菌群结构水平的变化,且其变化的幅度与血糖升高具有相关性[20-21]。肠道菌群失调影响肠道抗炎能力和脑肠肽分泌功能,诱发胰岛素抵抗和胰岛β细胞凋亡,最终导致机体糖代谢紊 乱[22-23]。故本研究以“健脾化浊”为法观察其对T2DM患者糖代谢与肠道菌群的影响,结果证实:“脾虚浊滞证”T2DM患者体内普遍存在肠道菌群水平失调,具体表现为以双歧杆菌、乳酸杆菌为代表的有益菌含量减低和以肠杆菌、肠球菌为代表的有害菌含量增高;“健脾化浊”推拿法一方面可有效降低T2DM患者糖代谢指标值,另一方面有助于肠道菌群水平失衡的调节。综合中医证候积分及疗效评定、糖代谢指标值和肠道菌群水平等相关参考指标,“健脾化浊”推拿法较常规推拿法临床疗效具有优势,且“健脾化浊”推拿法具有术式精炼、取穴精准和易于临床推广等优势。本试验后续将进行大样本量多组别长时间的观察,进一步探讨糖代谢值与肠道菌群水平变化间的相关性,以期为T2DM临床防治研究提供新的思路与方法。

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