探析张介宾《景岳全书》辨治怔忡惊恐特色*

李志云，董宏利

1 南京中医药大学 江苏南京 210023

2 南京中医药大学附属苏州市中医医院 江苏苏州 215007

张介宾（1563—1640年），字会卿，号景岳，别号通一子，浙江绍兴人。是明代杰出的医学大家，是温补学派的代表人物之一。张氏精研《黄帝内经》三十余年，师古不尼，勇于创新。认为“命门与肾，本同一气”[1]，临证治病重视命门（肾）水火，善补真阴真阳（元精元气）。尤善阴阳双补，创立了“扶阳不忘补阴，补阴不离扶阳”的立法用药大法。同时治疗上崇尚温补。认为“虚弱者，理宜温之补之，补乃可用于常”[2]。《景岳全书》是张介宾代表作之一，全书共六十四卷，张氏重视真阴真阳的思想贯彻始终，是集当时医学之大成之作。现就书探析张介宾辨治怔忡惊恐特色。

张介宾对怔忡与惊恐关系的认识

张氏云“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也”[2]。指出怔忡是终日心中悸动，惊惶不安，不能自主的病证。惊恐则为情志起病，多因外事刺激而诱发，也表现为心中悸动不安的症状。然惊与恐似是而实非，张氏指出“惊恐虽若同类，而不知恐之伤人，尤甚于惊。何也？盖惊出于暂，而暂者由可复；恐积于渐，而渐者不可解”[2]。说明惊者为病，为暴受惊吓，心中悸然，病发短暂；恐者为病，为心中恐惧不能自释，病程较长。其又云“惊则气乱，恐则气下……甚至心怯而神伤，精却则阴痿，日消月缩，不亡不已”[2]，可见，张介宾认为惊恐与怔忡都是心神不宁之证，症状都表现为心中悸动，但病情轻重不同，恐甚于惊，惊恐日久神伤阴萎则为怔忡。故其合而论之。

张介宾对怔忡惊恐病因病机的认识

1 真阴真阳亏虚，怔忡惊恐的基本病机

张介宾在《景岳全书·传忠录·阴阳篇》中说：“元阳者……以生以化，神机是也。性命系之，故亦曰元气。元阴者……以长以立，天癸是也。强弱系之，故亦曰元精。元精元气者，即化生精气之元神也”[2]，又在《类经附翼》中云：“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精”[1]，“命门与肾，本同一气”[1]，由此可见，命门之火，即为元阳、真阳、肾阳、元气，命门之水，即为元阴、真阴、肾阴、元精，真阴真阳（元精元气）是人身精气的根本。张介宾云：“怔忡之病……此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，气不归源，上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁”[2]，说明怔忡的发生是真阴亏虚于下，无以统摄滋养宗气，宗气无根，气不归源，真阴真阳不能上养心神所致。宗气贯心脉以行气血，心肾相交，水火既济，“上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精”[2]，可见真阴真阳充足上养心神的重要性。惊恐相较于怔忡程度较轻，张氏言：“易惊者必肝胆之不足也”[2]，根据五行相生之理，水生木，肾为肝之母，肝胆之气不足，则子病及母病，而致肾中真阴真阳不足；同理论之，肾中真阴真阳不足，则母累子病，亦会导致肝胆之不足。肝肾关系密切，二者互根互用，即所谓“肝肾同源”。另一方面，脾为后天，肾为先天，肾中真阴真阳有赖于脾胃气血的滋养。思虑过多则伤心脾，气血生化乏源，气血不能养精，精亦无以养神，也易发为怔忡惊恐。《素问·举痛论》云：“惊则气乱，惊则心无所倚，神无所归……恐则气下，恐则精却，却则上焦闭”[3]，张介宾遵内经之旨，指出真阴真阳亏虚是怔忡惊恐的基本病机，强调真阴亏虚于下，则阴无以统阳；惊则气乱，则真阴真阳无以顺达于上；恐则气下，精随气下，则真阴真阳无以滋养于上，而致心神不宁，发为怔忡惊恐。

2 虽有客邪，亦当知先本后标之义

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”[3]。张氏明晰其精要，指出“总之主气强者不易惊，而易惊者必肝胆之不足者也”[2]。故“虽有客邪，亦当知先本后标之义”[2]。张介宾将怔忡惊恐的病因病机分为正虚与邪实两方面。正虚为本，贯彻始终；邪实为标，兼而顾之。客邪有外邪与内邪之分，外邪有风、寒、热、火等，如真阴真阳不足不能外而为护，火热之邪内扰心神，发为怔忡惊恐；内邪有痰饮、气滞、肝火、血热等，其中尤以痰饮为主。若肝胆之气不足，则肝郁气滞，或可郁而化火，或可灼液成痰，痰火扰神，而致怔忡惊恐。外邪内邪虽分而论之，但常常合而为患。如真阴真阳亏虚，则五脏之气不足，脾失健运，内而生痰，外邪易感，与痰互结，停于心下，发为怔忡惊恐等。

张介宾对怔忡惊恐的论治

1 真阴真阳亏虚为本，虚则补之

张介宾云：“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾……此心肝脾肾之气，虽名有异，而治有不可离者”[2]。张氏在治疗用药时，从心脾肝肾入手，尤其重视补益肾中真阴真阳，认为肾为“五脏六腑之本”，补益肾中真阴真阳即是补益五脏六腑之精气，故其云“凡治此者，速宜养气养精，滋培根本……安养心神，滋培肝胆，当以专扶元气为主治”[2]。在具体辨证论治中根据气血阴阳虚损的不同可分为真阳不足、真阴不足及气血亏虚3类。①真阳不足：先天元气亏虚或病程日久，损伤阳气，累及真阳，命门火亏，无以上温心神，症见心悸惊恐，形寒肢冷，脉微细者，张氏予右归饮以温阳补肾。②真阴不足：先天元精不足或久病房劳，耗伤真阴，命门水亏，不能上养心神，症见心悸惊恐，心烦少寐，口干咽燥，舌红苔少，脉细数者，选用左归饮填精补肾以安神。若真阴不足，累及三阴精血亏损，以致阴阳俱损，阴中之阳不足，宜用大营煎或理阴煎阴阳双补，调和阴阳以安心神。若真阴不足，孤阳无主而虚火炽，出现烦躁热渴，怔忡惊悸等症，以二阴煎或加减一阴煎滋阴清热，养精安神。③气血亏虚：若心脾气血亏虚而怔忡惊悸者，宜养心汤、宁志丸、十四友丸或七福饮，益气养血，养心安神。若气血虚损较甚，累及元气大虚，则予大补元煎温补元气，培本固元以安养心神。

2 客邪为标，补虚与祛邪兼顾

张介宾强调客邪是怔忡惊恐的一个重要致病因素，治疗上在补虚的同时，兼顾祛邪，标本兼顾，讲究“用方者宜圆不宜凿”[2]。如见心血不足，肝火不清，血热而多惊者，宜朱砂安神丸在补心养血的同时，清泻肝火。同时，张氏认为痰饮是怔忡惊恐最主要的致病客邪。其在《景岳全书·传忠录·里证篇》中言：“痰饮为患者，必有所本，求所从来，方为至治”[2]，充分体现了其治病必求于本的学术思想。故在辨证论治上，对于心气郁滞，脾虚生痰而惊者，予加味四七汤通心气、健脾源以化痰定惊，若心气郁而化火，致心神虚怯而微兼痰火惊悸者，用八物定志丸温通心气，并辅以清热化痰以安神定悸；对于真阳不足，脾肾阳虚而致寒痰停蓄心下而怔忡心悸者，宜姜术汤温补脾肾祛寒痰以安心神；对于肝脾不调，气滞痰阻而痰迷心窍者，则予温胆汤、茯苓饮子或朱砂消痰饮，调和肝脾，开窍化痰以镇惊安神；对于风热生痰，上乘心膈而惊悸者，予《简易》济众方疏风清热以化上膈痰饮。

3 情志为病，治疗以补虚为主，亦需调养情志

张介宾认为，情志致怔忡惊恐者以思、惊、恐三者为主，其在辨证治疗上，仍以补虚为主。若思郁过度，耗伤心血而为病者，宜用逍遥饮或益营汤补血调营，养心安神。若因惊失志而心神不宁者，予宁志膏或远志丸益气养心，安神定惊。若大惊猝恐而神志混乱，神消精却，怔忡惊恐者，轻则予七福饮，补养心气，养血安神，较重者予理阴煎或大营煎阴阳双补以安神定志，重者予大补元煎以培元固本。同时，张氏以人为本，强调了患者调养情志在情志为病治疗中的重要性，诚如张氏所言：“非大勇大断者，必不能拔去其病根，徒资药力，不易及也”[2]。

张介宾辨治怔忡惊恐方药特色探析

以李继明等整理的《景岳全书》为参考依据，对《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》中所载怔忡惊恐治疗用方38首（怔忡论列方23首及论外备用方15首）进行统计分析，探析张介宾辨治怔忡惊恐的方药特色。

1 张介宾怔忡惊恐治疗用方列阵分布情况

张介宾以古方为基础，执“意贵圆通”之意，创立了许多新方，并创新的将方剂分为“古方八阵”和“新方八阵”。八阵可分为补阵、和阵、攻阵、散阵、寒阵、热阵、固阵和因阵。怔忡惊恐治疗用方共有38首，其中古方29首、新方9首。分别按照八阵分类进行统计，“补阵”最多共26首，古方19首、新方7首；其次是“和阵”共8首，均为古方；“热阵”2首，古方1首、新方1首；“寒阵”1首，为古方；“因阵”1首，为新方。

2 张介宾用药频次、性味、归经、功效情况

2.1 用药频次统计 38首处方共使用药物70味，其中药物使用少于10味的有28首。使用频次在5及以上的药物共21味：人参24次、甘草23次、茯苓20次、远志20次、当归17次、酸枣仁17次、茯神14次、熟地13次、朱砂12次、大枣11次、麦冬、黄芪、生姜均为9次、生地7次、石菖蒲、陈皮、白术、五味子均为6次、肉桂、半夏、山药均为5次。

2.2 药物性味、归经及功效统计 根据药物性味、归经及功效进行统计分析[4]，结果显示药物药性以温药和平药为主，药味以甘药为主，归经以心、脾、肺、肾、肝经为主，功效以补虚和安神药为主，见表1-4。

表1 药物药性统计

表2 药物药味统计

表3 药物归经统计

表4 药物功效统计

3 张介宾辨治怔忡惊恐方药特色

3.1 真阴亏虚，甘平补之；真阳亏虚，甘温补之 张氏在对怔忡惊恐的辨证治疗上，方药以补为主，药性以温、平为主，药味以甘为主。张氏对于补法，认为“补必兼温”“固根须用甘温”[2]。对于真阴不足者，张氏对朱震亨苦寒滋阴理论进行辩驳，认为阴虚内生之火不能以寒胜之，当“补水以配火”[2]，则阴阳平和而愈。且苦寒之物无“升腾之生气”[2]，无以补人之虚损。故以“甘平之剂，专补真阴”[2]。在对真阴不足所致的怔忡惊恐中，常用熟地、山药、枸杞子、山茱萸等甘平微温之品滋阴填精以使宗气归源，气顺神安；若真阴不足而虚火亢炽于上，则予生地、麦冬、芍药之属补而兼清，安神定悸。对于真阳不足者，张氏以甘温之药为主，用人参、黄芪、杜仲等鼓舞元气，温补真阳，养神定惊。然对于真阳亏虚较重者，张氏亦用附子、肉桂等大热之辈温补真阳，引火归原。

3.2 扶阳不忘补阴，补阴不离扶阳 张介宾根据阴阳互根的基本思想，创立了“扶阳不忘补阴，补阴不离扶阳”的治则治法。如用治真阳不足所致怔忡惊恐的右归饮，在用杜仲、肉桂、制附子温补真阳的同时，加予熟地、枸杞、山萸肉等滋阴填髓之品，一方面育阴收摄离散之宗气以顺气神安，一方面使阴阳相互滋生而生化无穷。即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”[2]。

3.3 治病必求于本，用药贵在精专 张介宾在辨治怔忡惊恐时始终强调治病求本的重要性。其认为真阴真阳亏虚是怔忡惊恐的基本病机，以“养气养精，滋培根本”[2]为治疗核心大法。同时，虽有客邪，亦须知邪从何来，随证治之。以痰饮为例，痰饮是怔忡惊恐最重要的治病客邪。脾为生痰之源，脾失健运，则滞而化痰，张氏常用白术、茯苓配合半夏健脾化痰；若是因脾肾阳虚，水液不化，凝而为痰者，则选用干姜、肉桂温脾肾而寒痰自消。张介宾处方用药贵在精专，根据对其怔忡惊恐用方38首用药频次的分析，张氏药物使用少于10味的有28首，多于10味的方剂也为丸剂、丹剂。怔忡惊恐病位在心，根本在肾，故张氏在用药配伍时以归心、肾二经的药物为主，常用人参配远志、茯苓温补元气，宁心安神；人参配当归、酸枣仁，调和气血，补养安神；熟地配甘草补气养阴，滋养心神[5]。用药量少而功专，充分体现了张介宾“与其制补以消，孰若少用纯补”的用药特色。

结 语

张介宾临证治病崇尚温补，重视真阴真阳，反对朱震亨“阳常有余，阴常不足”提出了“阳非有余，真阴不足”的学术观点，是温补学说理论的奠基人之一。从张氏对怔忡惊恐的辨证论治中也不难看出，不论是怔忡惊恐病因病机的分析还是治疗用药，都立足于真阴真阳亏虚。若有客邪，虽善温补，亦不偏执，治病求本，随证治之。这些独到的辨证治疗思路，充分体现了张介宾师古不尼，勇于创新的探索精神及广博精深的临床学术经验，值得后世医家不断学习探究。