基于DRG付费方式下的公立医院成本管理分析

2023-02-22方泓福建省立医院南院财务处

财会学习 2023年1期

方泓福建省立医院南院财务处

引言

所谓的DRG付费方式，是指按照住院患者疾病的严重程度、临床治疗的方法、资源消耗等因素，将相似的住院病例组合成一个组，按相应的收费标准进行费用收取，DRG下相关收费标准覆盖患者从住院到治愈出院整个疗程的费用支出，包括患者的就诊过程中所进行的治疗、化验检测、药品、手术以及床位等费用支出。医院在患者治愈出院后会根据DRG标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。DRG付费方式已经逐渐成为当今社会主流的住院医疗费用支付方式，其不但属于医保支付中的重要管理方式，也是医院内部实施绩效考核和经营管理的重要工具，是医院针对相关诊疗水平实施综合量化的基础工具。

一、DRG付费方式对公立医院成本管理的影响

（一）突出战略成本管控

基于DRG付费方式下，公立医院开始从单一费用管理转化为战略成本管理。公立医院在实施成本管理中需要结合医院实际发展状况，明确未来发展主流趋势，针对医院成本进行战略化管理。传统模式下医院相关成本管理主要以医疗服务后核算模式为主，更加关注结果而忽略过程，未能对过程进行有效分析，重视程度不足，成本管理效果不佳。处于DRG付费方式下，公立医院改变了单一管理模式，从被动管理转换为主动参与，在医院发展规划中综合考虑基础设施布局和医院规模等内容，立足于长远视角对医院成本进行科学规划管理，有效地打破了成本管理思维局限，实施战略化的成本管理[1]。

（二）注重降低成本

传统项目付费方式下，医院普遍通过扩张床位规模以及靠量增收。而处于DRG付费方式下，公立医院开始从发展扩张朝着成本降低方向转型，只有患者的实际住院费用低于医保的支付标准医院才能盈利，超出部分就需要医院自己承担。这就意味着公立医院需要进一步转变成本管理目标，重视支付标准，重视药品，耗材等成本管控，通过专家论证，利用阳光采购平台，选择价格低质量优的药品和耗材，降低药占比，从而达到强化成本管理质量和成本核算工作的目的[2]。

（三）关注医疗价值链

DRG付费方式下，医院进一步从财务视角转为关注医疗价值链。传统模式下的成本控制更为关注医院财务工作，但在日常经营管理中就容易出现成本管理和医疗服务活动相脱节等问题，扩大成本管理难度，影响成本管理质量以及与医疗业务的全面融合。而DRG付费方式则是将关注的重点从财务转移到医疗价值链，扩展了成本控制的范围，突出成本管理全面性。医院的效益主要会受到病种成本以及医疗数量影响，DRG付费方式下医院需要优化临床诊疗路径，压缩治疗中的水分，避免过度医疗，针对具体医疗活动实施有效的规范化管理，优化资源配置，强化各个科室之间的合作，在保障医疗服务质量和工作效率的基础上减少医疗成本支出，提升医院综合效益[3]。

（四）成本管理的外延性

DRG付费方式在医保支付活动中普遍具有精确性和科学性等特征，可以辅助医院针对相关经营成本和费用支出进行科学管理，同时全面兼顾临床工作要求。随着DRG付费方式的普及，各家医院之间的相互竞争也会变得更加激烈，医院只有磨炼自身，提供更优质、更专业的医疗服务才能吸引病人就医。这就体现出了成本管理的外延性，关注的重点从医院内部延伸到医院外部。不同的医院，DRG病种的成本是不一样的，通过与兄弟医院之间的比较，及时发现自身存在的不足，采取针对性的有效措施加强成本管控，把成本消耗控制在合理区间，监测重点环节可控成本的偏离情况，达到减少医疗成本的目的。

二、基于DRG付费方式下的公立医院成本管理原则

（一）全员化

医院中的成本管理涉及医疗日常工作的各个环节，为此需要全员参与投入成本管理工作中来。除了医院领导和科室主任积极参与外，还需要各级员工明确各自成本管理责任，促进成本管理融入医院各个环节，逐级把关，彼此协作，不断积累，提高医院成本管理效率[4]。

（二）过程化

立足于成本管理层面分析，成本管理并非仅仅是成本核算，成本管理包含了成本的预算、成本的核算以及成本的分析管理等多个方面。公立医院在针对整体经营成本实施全面管理中，应该在相关业务活动前准确识别判断成本管理对象，进一步确定成本管理方案，形成科学成本控制目标，制定合理的预算方案，事中做好成本监测，结合临床实际情况定期进行适当调整与优化，事后开展反馈以及绩效考核，实现全过程的精细化成本管理[5]。

（三）标准化

为了实现成本的精细化管理，就需要根据疾病严重程度以及治疗措施差异，针对不同类型疾病形成标准诊疗方案，对具体诊疗活动和诊治行为实施规范管理。结合临床工作习惯，通过专家论证，在疾病诊治工作中需要进一步明确最佳的临床诊疗流程，借助临床诊疗流程管理，提升诊治项目的标准化管理水平。同时，在DRG付费方式下，医生也是成本管控的主要对象。医院需要制定规范化的规章制度约束医生的诊疗行为，促使医生根据病人的实际情况选择最优的临床路径，从而在保证医疗服务质量的同时降低患者平均住院天数，增加床位的周转率。

（四）效益性

效益性是指公立医院在日常经营的过程中，既要考虑医疗费用支出的控制，也要综合考虑相关经营收益，为促进医院稳定持续发展奠定良好基础。随着DGR付费方式的推广，公立医院之间的竞争也会变得愈发激烈，提升医疗服务质量势在必行。结合自身特点，调整病种收治结构，增加优势病种的服务量，鼓励开展日间手术，日间病房，不断提高医疗专业水平和核心竞争能力。同时积极开展创新特需服务项目以及体检、康复、医美等自费项目，丰富患者的就医体验。

三、基于DRG付费方式下的公立医院成本管理策略

（一）加强预算管理

进一步健全完善预算编制流程，综合考虑各个科室，各项业务进行预算设计，全面覆盖医院内各个管理环节，设计出科学且具备可行性的成本预算管理方案。成立DRG成本预算管理小组，由分管院领导牵头，院办公室、财务处、审计处、设备处、信息管理中心以及相关临床科室科主任等为小组成员，定期组织培训，使得相关财务人员和医护人员形成必要的成本管理意识，掌握成本管理方法，全面贯彻落实成本节约理念，主动参与预算设计。临床科室和各医疗组严格按照有关规范，详细划分医疗成本，包括药品支出、耗材采购支出、人员经费支出等，面向各组成部分编制具体预算，提升预算编制的精确性。存在一定业务联系的不同科室需要加强交流，改善重复采购问题，减少材料浪费，保证行动一致、互相理解和目标清晰。财务人员在预算编制前要做好尽职调查，深入临床一线了解各科室的业务情况，与临床做好沟通，设计科学预算报表，于规定时间内向上级部门上报预算计划。

对预算执行过程实施有效监督管理。围绕预算项目，财务人员应当实时帮助医院相关人员准确理解预算工作，为其提供行动指导，明确各自预算执行任务和重点质控点。除此之外，医院还需要对整体预算实施状况开展深入分析，对比预算执行过程和预期结果之间的差距，解析偏差形成原因，及时追踪定位主要负责人，并对相关问题进行及时纠正处理，强化控制会计核算。预算执行环节需要实施周、月以及季度的定期汇报机制。各科室经办人员需要定期将预算实施情况汇报给科主任，确保科主任能够准确把握该科室一周实际收支状况。科主任继续向分管院领导进行定期汇报，明确经费支出。财务处汇总各科室预算执行情况，为后续的成本管理活动提供有效参考。

（二）扩展成本核算深度

基于DRG付费方式下，公立医院需要进一步扩展成本核算深度和宽度。第一是联合应用多样措施，因为医院中各项医疗服务的复杂性以及成本管理中的核算手段局限性，无法依赖单一方法对多样的诊疗项目成本实施综合计算。当前，项目成本主要包括以下核算方法，分别是资源消耗划分、费用成本转化以及作业成本等方法，除此之外，包括成本比例系数这一方法，为此医院在实施成本管理中可以联系不同的业务类型差异，考虑资源消耗以及项目类型差异，联系实际需求和医疗业务特征对成本核算模式进行合理选择，得到高效核算方法。具体实践中可以尝试联合应用多种方法，基于规范数据信息提高成本核算准确性。第二是在成本核算中可以同步开展项目成本以及DRG疾病种类成本核算工作。最新一版的《公立医院成本核算规范》明确了DRG成本，也首次加入了自上而下法和成本收入比法。前面属于药物费用以及尾声材料费用，进行单独计算，针对患者对应成本核算体系中的其他成本，结合诊疗时间以及床日占用时间等实施单独计入，分别核算，通过不断叠加最终产生病种成本。后者为按照服务类型差异对患者费用划分成不同单元，随后对各个服务单元相关收入成本比例进行计算，把收入进行转化变成支出成本。和项目叠加法实施从下到上的成本核算比起来，这两种方法基于科室内的核算成本可以实现病种成本核算，使成本管理更加灵活、便利，加速成本核算效率。通过成本核算后的分析，可以对医院的各项医疗活动进行动态的追踪，找出不能创造价值的医疗活动，减少不必要的医疗成本。

（三）加强病案质量管理

在患者的病案首页中记录了患者主要的住院信息，包括患者的病情诊断结果、手术类型、具体操作内容以及其他并发症等信息，这些都是DRG主要数据源，是DRG分组核算的核心指标。因此，基于DRG付费方式下，需要加强医院病案质量的监督管理工作，对相关信息进行细致记录，如果病案首页信息填写错误，就会影响后续DRG成本核算、病组核算分组以及医保补偿等工作实施。保证病案信息的全面，完整，患者出院三单必须一致，即医疗费用清单，医嘱，检查检验报告单记录的内容吻合一致，且符合规定要求。采取有效措施优化病案信息质量，定期开展专题培训，通过多元化的培训形式提升临床医生病例病案书写水平，按标准规范对病案首页进行书写，使患者医疗费用和诊疗信息准确反馈出来，提高成本核算效率。

（四）建立健全的绩效评价体系

建立多角度、全方位的绩效考核指标体系。随着DRG付费方式改革的推进，以现有的绩效考核指标体系为基础，除了继续考核以往的医疗服务质量，患者满意程度等指标外，还应该融入与DGR相关的考核指标，如总权重数、费用消耗指数、病例组合指数、DRG入住率、时间消耗指数等指标，改进完善出与DGR付费方式相契合的绩效考核指标体系。通过DRG数据，将不同科室，不同医疗组进行横向地对比，以病种为维度科学地衡量一个医生的工作效率和专业水平。同时，根据医院近几年的发展状况，测算制定合理的期望值，对实际完成情况进行考核，达到指标要求的给予绩效激励，未达到要求的给予绩效扣减，将考核机制与奖惩机制有机地结合起来，充分调动员工工作的积极性，提升绩效考核的合理性，实现成本控制的目的。

（五）加强信息平台建设

成本核算工作涉及各类复杂的数据与流程，采集，计算，整理，分析，信息量巨大，必须依靠信息系统的支持才能完成，尤其是基于DRG病种的成本核算。这不仅仅是一个单独的成本核算软件，而是需要将医院各个信息系统的数据对接打通，打破信息的壁垒，建立一个DRG信息管理平台，实现各类成本数据的归集。根据DRG病种分组特征，对医院现有的各个系统进行优化升级，包括医院信息系统（HIS），临床路径系统，病案系统，电子病历系统，成本核算系统，物资管理系统，药品管理系统，医保系统等等，实现不同系统之间的联系与对接。同时，在系统对接的过程中统一数据接口，保障各类数据可比，准确，编码统一，数据全面共享。特别是字典库的对接，因为CHS-DRG是以医保相关疾病编码和手术操作编码为基础，所以要将医院现有的字典库与医保的字典库相对接，以及和收费项目编码、耗材编码、药品编码等实现双向对接。数据的统一不仅为医院领导决策和成本控制提供真实、准确数据支持，也为不同医院之间成本核算结果的比较创造了有利条件。另外，引入CHS-DRG分组器，以病案首页的主要诊断为依据，协助医院在政策执行过程中进行前置控费，避免资源浪费，避免出现更多的超支病历，提高入组率，进一步强化成本控制。