单核细胞增生李斯特菌脑膜炎致颅内静脉窦血栓形成1例

吴晓平，王 冰

(山东大学附属威海市立医院药剂科，山东 威海 264200)

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是以静脉血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损伤为特征的一类脑血管病，其病因复杂[1-2]，主要分为感染性和非感染性两种。CVST的病因在发达国家以非感染性为主，但在发展中国家则以感染性多见，而由单核细胞增生李斯特菌(Listeriamonocytogenes，LM)脑膜炎引起的CVST病例比较少见。本院诊治1例由LM脑膜炎致CVST的患者，现报告如下。

1 病历资料

1.1 病史 患者男性，36岁，以“头痛12 d，加重伴发热9 d”为主诉于2021年4月9日入院。入院前12 d患者无明显诱因出现头痛，为全头胀痛，呈持续性，无发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，于当地卫生室应用抗菌药物(具体不详)治疗，头痛缓解。9 d前患者无明显诱因出现头痛加重，伴发热，周身乏力，无头晕，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，无意识障碍，无肢体活动异常，于当地医院住院治疗，行颅脑MRI未见明显异常。脑脊液检查，常规示外观微浑，蛋白定性(+)，白细胞计数(WBC)879×106/L；生化检查示：糖1.10 mmol/L，氯114 mmol/L；培养为LM。予美洛西林抗感染，甘露醇脱水等对症治疗，患者头痛、发热症状好转，但血小板计数(PLT)(4月2日544×109/L，4月8日610×109/L)逐渐升高，为进一步明确血小板增多的原因，以“LM脑膜炎、继发性血小板增多”收入院。患者既往体健，否认传染病、心脑血管疾病史，否认手术、外伤史。

1.2 体格检查 体温36.5℃，心率69次/min，呼吸17次/min，血压120/71 mmHg；神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大，双眼各方向运动充分，双侧额纹及鼻唇沟对称，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧感觉、共济运动正常，四肢腱反射对称存在，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

注：A为4月11日；B为4月25日。

2 讨论

LM是一种重要的人畜共患致病菌，主要通过食源性途径传播，人类多因进食污染食物致病。孕妇、新生儿、老年人及免疫功能低下者易感[3]，轻者一般为胃肠道症状，严重者可导致脓毒症、细菌性脑膜炎、脑干脑炎、流产、死胎等。LM脑膜炎发病率低，但病情危重，经规范抗感染治疗后病死率仍高达31%，确诊LM脑膜炎主要依赖于脑脊液培养或脑脊液涂片发现LM，近年来宏基因二代测序技术有助于提高LM脑膜炎诊断率，成为早期诊断的“金标准”[4]。本例患者发病前曾食用冰箱中过期食物，出现头痛不适时仍熬夜加班，住院后脑脊液培养出LM，LM脑膜炎诊断明确。

CVST依血栓形成部位、累及范围和起病急缓不同，导致临床表现多样，轻重不一。头痛是最常见症状，60%～90%的病例可出现头痛，多由颅内高压或颅内出血引起。上矢状窦为颅内静脉窦血栓的经典好发部位，多为非感染性，以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多；横窦和乙状窦血栓形成，可分为感染性或非感染性，主要并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等。本例患者第一次行颅脑MRI未见异常，经抗感染治疗后头痛缓解不明显，且PLT逐渐升高，再次行颅脑MRI平扫及增强发现右侧横窦及乙状窦血栓形成，且排除血栓性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、颅内外肿瘤及颅外伤等危险因素，考虑为LM脑膜炎直接导致CVST。文献[5-6]报道，约有8.7%CVST病例由中枢神经系统感染导致，其发病机制可能是各种感染通过改变凝血的级联反应引起血液高凝状态，从而导致CVST。

临床上中枢神经系统感染所致CVST的病例中，以肺炎链球菌、结核分枝杆菌引起的脑膜炎较为常见[7-9]，近几年也有其他病原菌引起脑膜炎继发CVST的个例报道[10-13]。LM脑膜炎继发CVST的病例报道国内外仅检索到3例[14-15],国内报道1例患者，为中青年，无基础疾病，经抗感染、抗凝治疗痊愈；国外报道2例患者，为老年伴有基础疾病或免疫缺陷的患者，1例出现精神行为异常，1例入住ICU救治，最终都治愈，未留下神经系统后遗症。治疗上应及早、足量使用敏感抗菌药物控制感染，同时对于无抗凝禁忌证的CVST患者应及早接受抗凝治疗，防止血栓扩展，促进血栓溶解，预防肺栓塞和深静脉血栓形成[4]。该例患者在明确LM脑膜炎后，给予氨苄西林联合阿米卡星治疗，感染控制不理想，国内外也有类似报道[16-17]，其原因除了本身基础疾病严重程度不同，是否还存在宿主、病原体等因素导致侵袭性脑膜炎患者的临床疗效异常，值得进一步研究。另外，患者确诊CVST后即给予依诺肝素抗凝，治疗14 d复查颅脑MRI示血栓范围较前缩小，且无新发脑出血，与研究[18]认为头颈部感染性疾病导致的CVST，临床上除积极控制感染外，一般不主张抗凝治疗，以免感染扩散而难于控制不一致，需要更多的临床病例进一步验证。

目前我国CVST在临床上少见，由LM脑膜炎引起CVST的病例更是少见，该病例诊治过程提示，临床上对于头痛、颅内压升高的患者，除考虑颅内感染外应警惕CVST，建议行MRI/MRV检查，一旦发现为CVST，应及早进行抗凝治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。