基于倾向性评分匹配的手术部位感染影响因素分析：一项真实世界研究

贺子强，袁水斌，王勋松，张 宾，季 洁，魏 甜，王 伟

(江西省肿瘤医院 1.感染管理科；2.检验科；3.健康宣教科，江西 南昌 330029)

手术部位感染(surgical site infections,SSI)是常见的医院感染之一，增加患者的经济负担，延长住院日数，甚至危及患者的生命安全[1]。SSI居医院感染第3位，对其进行监测和管理尤为重要。2016年调查显示，我国87.63%的医院开展了SSI目标性监测，61.30%的医院通过信息化预警发现SSI疑似病例，38.69%的医院实现了医院感染监测系统与手术麻醉系统的对接[2]，我国SSI的管理正逐步实现信息化。本研究旨在充分挖掘并利用医院管理系统中的真实世界数据，通过一些统计方法如倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM)让数据活化，为医院SSI控制指标提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究通过双数医院感染系统抓取2019年1月—2021年12月南昌市某三甲医院住院手术患者的基本信息、临床资料、手术以及住院情况，共抓取住院手术患者24 589例。排除住院时间≤48 h、手术时间记录不详的患者，共纳入研究对象24 507例。

1.2 研究方法 将研究对象分为两组，发生SSI的患者为感染组(n=210)，未发生SSI的患者为未感染组(n=24 297)，采用PSM进行1∶1精确匹配，匹配容差为0.02，均衡两组在年龄、性别、年度、科室、是否急诊上的差异后，共匹配210对研究对象，匹配成功率为100%。

1.3 诊断方法 医院感染诊断标准以2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[3]为依据。

2 结果

2.1 SSI情况 共纳入研究对象24 507例，210例发生SSI，SSI发病率为0.86%。其中切口浅部组织感染141例(67.14%)，切口深部组织感染57例(27.14%)，腔隙感染9例(4.29%)，器官感染3例(1.43%)。

2.2 感染病原菌构成 210例次SSI患者，共分离病原菌94株。其中革兰阳性菌64株，主要以金黄色葡萄球菌为主(39株，60.94%)；革兰阴性菌28株，以大肠埃希菌为主(14株，50.00%)；真菌2株，均为光滑念珠菌。见表1。

表1 SSI病原菌构成情况

2.3 PSM前后两组患者人口学特征 经1∶1精确PSM后，两组患者在年龄、性别、年度、科室、是否急诊方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者PSM前后一般情况比较

2.4 PSM后单因素分析 经过PSM均衡两组协变量后，进一步比较感染组和非感染组患者其他因素间的差异，发现两组患者在住院日数、术前住院日数、手术方式、手术切口等级、ASA评分、手术持续时间、预防性使用抗菌药物方面，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 PSM后两组患者SSI单因素分析

2.5 PSM后多因素logistic回归分析 将上述两组单因素比较有差异的因素(住院日数、手术方式、手术切口等级、ASA评分、手术持续时间、预防性使用抗菌药物情况)作为自变量，以是否出现SSI作为因变量，采用逐步向前法进行多因素logistic回归分析。结果提示，SSI危险因素是术前住院日数≥6 d(OR=1.914，P=0.007)、手术持续时间≥3 h(OR=2.619，P<0.001)、清洁-污染切口(OR=5.090，P<0.001)和污染切口(OR=6.007，P=0.004)，保护因素是腔镜手术(OR=0.186，P<0.001)、预防性使用抗菌药物(OR=0.250，P<0.001)。见表4。

表4 PSM匹配后SSI多因素logistic回归分析

3 讨论

本研究SSI检出病原菌中，革兰阳性菌占68.08%，且以金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，检出菌的分布与某些相关研究[4-6]结果相似，而与部分研究[7-8]主要检出菌的顺位不完全一致。究其原因，SSI检出菌的类别受手术切口的部位、清洁程度等影响，而本研究的数据来源于肿瘤专科医院，手术量居前三的依次为头颈部、腹部、乳房为主，Ⅰ类切口比例占比较多，且检出病原菌的患者Ⅰ类切口占比达57.30%。

观察性研究的研究对象所具有的各种特征与真实世界研究结果更为接近，控制混杂偏倚传统的方法包括在研究设计阶段进行配对，或分层分析等，但当混杂变量较多或处理组与对照组的某些变量差异较大时，传统方法便不再适用，PSM由此应运而生[9]。本研究采用PSM均衡两组协变量后，消除了两组在一些无法干预变量上的差异(如年龄、性别等)，这样可以更好解释可干预变量与感染之间的关系效应。多因素分析结果提示，术前住院日数≥6 d、手术持续时间≥3 h、清洁-污染切口、污染切口是SSI的危险因素，预防性使用抗菌药物、腔镜手术是SSI的保护因素，与大部分非匹配研究[10-13]结果一致。但本研究结果与ASA评分能够评估结直肠癌患者术后发生SSI的风险[14]不一致，可能是因为均衡了感染组与未感染组患者在年龄和是否急诊上的差异；另外本研究为单中心研究，患者以慢性肿瘤为主，无心血管外科等急诊患者，故ASA评分主要集中在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，其分布差异无统计学意义。值得注意的是，过往SSI研究[15-16]大部分是针对某种特定疾病或者某个特定手术进行数据收集，较少基于全院连续几年的手术数据进行分析。

本研究在使用医院感染监控系统收集数据时，发现有些数据的准确性还依赖人工维护，尚不能做到计算机自动判别，如围手术期抗菌药物的使用是治疗性用药还是预防性用药等；手术麻醉系统如果没有运行或接入医院感染系统，有些资料如手术切口长度、术中输血量、备皮情况、切口愈合等级等就无法自动收集；更多的临床指标有待纳入自动监测体系中，如社区感染情况、影像学表现、his系统中的检测结果(血糖、清蛋白、中性粒细胞等)。因此，医院感染监测的信息化建设在医院感染监测工作中有着非常重要的作用，其能够全面、实时监测医院感染的发生，提高医院感染监控专职人员的工作效率，缓解新型冠状病毒疫情下医院感染监控专职人员紧缺的现状。随着SSI监测信息化建设的广泛开展，不仅要做好各种数据的集成化管理，更要做好数据挖掘分析的工作，结合政策要求和医院管理需求，制定一些数据自动分析模块，有助于医院充分利用医院感染管理系统的大数据，探索院科两级的控制管理指标，为医院感染控制提出管理意见和评价依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。