陕西省2017—2020年212所医疗机构水银血压计和体温计及相应替代产品使用现状调查

郭紫薇，盛 耘，王 浩，乔利春，徐芯语，黄 好，彭 鸽，韩 晶

(1.西安交通大学医学部公共卫生学院劳动卫生与环境卫生系，陕西 西安 710061；2.陕西省环境科学研究院环境与健康研究所，陕西 西安 710061)

含汞血压计和体温计是测量生命体征的重要工具，由于其性能稳定、价格低廉等特点，一直以来被医疗卫生机构广泛应用[1-2]。汞，俗称水银，是唯一常温下呈液态的金属，很容易转化为气态，是环境中毒性最强的重金属元素之一，难以从环境中去除[3]。《关于汞的水俣公约》[4-5]的目标是保护人类健康和环境免受汞和汞化合物的人为排放和释放。公约的第一个前言声明值得注意：应该认识到汞是一种全球关注的化学品，因为它具有远距离大气迁移能力，它曾经在环境中人为地持久存在，其在生态系统中的生物累积能力及对人类健康和环境有重大负面影响。而中国作为最大的发展中国家，是汞生产、使用大国，为了控制汞排放对人类的不利影响，我国作为首批签约国，于2013年10月10日签署了《水俣公约》，其中明确要求到2020年禁止含汞血压计和温度计等产品的生产、出口和进口，我国境内将于2026年1月1日起，禁止生产含汞体温计和血压计[6-7]。近年来，我国高度关注《水俣公约》的履行情况，了解含汞医疗设备及其相应替代产品的使用情况。本研究通过对陕西省212所医疗机构水银血压计和体温计及相应替代产品使用现状进行调查，结合《水俣公约》分析近年来陕西省医疗机构履约情况并提出建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用分层随机抽样方法。按地理环境将陕西省划分为陕北、关中、陕南地区，以地区为抽样单位，在每个抽样单位内分别随机抽取2、4、3个市，9个市的医院(综合、中医、专科以及其他医院)及基层医疗卫生机构(乡镇卫生院)共计212所，调查2017—2020年水银血压计和体温计及相应替代品使用情况。

1.2 调查方法 由陕西省生态环境厅办公室颁发文件，文件号“陕环办函[2021]48号”，说明调查意义、目的、范围、时间以及工作要求并附上自行设计的调查表，要求各医疗卫生机构在规定时间内完成调查。为确保调查质量，后期随机抽取部分医疗机构现场核实数据真实性。调查内容主要包括2017—2020年水银血压计、水银体温计的采购及使用情况，替代品的使用情况，医疗机构对《水俣公约》以及含汞设备管理及淘汰的认识。

1.3 主要指标解释 (1)使用量：每年使用相应设备的数量。(2)病床数：病床数指年底固定实有床位(非编制床位)，包括正规床、简易床、监护床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用的床位，不包括产科新生儿床、待产床、库存床、观察床、临时加床和患者家属陪侍床。(3)每床位使用量：每张病床使用相应设备的数量。计算公式如下：每床位使用量=使用量/病床数。(4)采购量：每年组织采购的设备数量。

1.4 统计学方法 应用Excel软件对问卷数据进行输入整理，应用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析，应用GraphPad Prism 8.0.1软件对数据进行可视化处理。由于各组数据均无法同时满足正态性和方差齐性，因此多组间统计方法比较采用非参数检验的Kruskal-Wallis法，两样本间比较采用非参数检验的Mann-WhitneyU检验法，对其统计学差异进行分析，P≤0.05时，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 本次共调查了全省212所医疗机构。按照医疗机构级别分为医院57所、基层医疗卫生机构155所。

2.2 水银血压计使用情况 2017—2020年212所医疗机构水银血压计每床位使用量逐年下降。2017—2020年不同年份212所医疗机构水银血压计每床位使用量组间比较发现，2020年均低于2017、2018、2019年，差异均有统计学意义(均P<0.05)。2017—2020年各年份不同级别医疗机构水银血压计每床位使用量比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。2017—2020年各年份水银血压计采购量分别为1 384、1 225、1 193、1 093台，呈逐年下降趋势。2017—2020年购入水银血压计费用分别为121 181.00、110 143.00、106 490.00、103 820.00元，单价分别为87.56、89.91、89.26、94.99元。

表1 2017—2020年不同级别医疗机构水银血压计每床位使用情况

2.3 水银体温计使用情况 2017—2019年212所医疗机构水银体温计每床位使用量逐年下降，2020年升高。2017—2020年不同年份212所医疗机构水银体温计每床位使用量组间比较发现，2019年低于2017年，差异有统计学意义(P=0.027)。2017—2020年各年份不同级别医疗机构水银体温计每床位使用量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 2017—2020年不同级别医疗机构水银体温计每床位使用情况

2017—2020年各年份水银体温计采购量分别为41 130、41 121、36 181、56 103支，2017—2019年呈逐年下降趋势，2020年采购量明显增加。2017—2020年购入水银体温计费用分别为160 172.90、123 428.30、102 389.00、215 362.50元，单价分别为3.89、3.00、2.83、3.84元。

2.4 无汞血压计使用情况 2017—2020年212所医疗机构无汞血压计的每床位使用量逐年上升。2017—2020年不同年份212所医疗机构无汞血压计每床位使用量比较，差异无统计学意义(P=0.227)。2019、2020年不同级别医疗机构无汞血压计每床位使用量比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 2017—2020年不同级别医疗机构无汞血压计每床位使用情况

2017—2020年各年份无汞血压计采购量分别为176、325、468、511台，呈逐年上升趋势。2017—2020年购入无汞血压计费用分别为52 147.00、87 077.00、104 525.00、118 715.00元，单价分别为296.29、267.93、223.34、232.32元。

2.5 无汞体温计使用情况 2017—2020年212所医疗机构无汞体温计的每床位使用量逐年上升。2017—2020年不同年份212所医疗机构无汞体温计的每床位使用量组间比较，2019年高于2017年，差异有统计学意义(P=0.010)。2017—2020年各年份不同级别医疗机构无汞体温计每床位使用量比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 2017—2020年不同级别医疗机构无汞体温计每床位使用情况

2017—2020年各年份无汞体温计的采购量分别为173、221、227、684支，呈逐年上升趋势。2017—2020年各年份购入无汞血压计费用分别为25 554.00、24 019.00、24 958.00、143 645.00元，单价分别为147.71、108.68、119.95、210.01元。

2.6 医疗机构对含汞废物临时储存及处置方式调查情况 对于不同级别医疗机构含汞废物临时储存方式调查，57所医院中8.77%的拥有专用储槽，31.58%的使用封口瓶收集，33.33%的弃入医疗废物，17.54%的处理后弃入医疗废物袋，8.77%未给出答复。155所基层医疗卫生机构中有7.74%的拥有专用储槽，23.87%的使用封口瓶收集，40.00%的弃入医疗废物，6.45%的处理后弃入医疗废物袋，21.94%未给出答复。

对于不同级别医疗机构含汞废物处置方式调查，57所医院中有19.30%的自行处理(填埋、堆存、循环利用)，59.65%的交有资质机构处理，12.28%的选择其他方式(无害化处理)，8.77%未给出答复。155所基层医疗卫生机构中有16.77%的自行处理(填埋、堆存、循环利用)，57.42%的交有资质机构处理，15.48%的选择其他方式(无害化处理)，10.32%未给出答复。

2.7 医疗机构对《水俣公约》以及含汞设备管理与淘汰的认识 本研究调查了212所医疗机构对《水俣公约》以及含汞设备管理与淘汰的认识情况：①是否了解《水俣公约》；②是否有对于含汞医疗设备、废物的管理措施；③未来5年是否有对于含汞设备的淘汰计划。发现212所医疗机构中59.43%了解《水俣公约》，50.00%有对于含汞医疗设备、废物的管理措施，46.23%有对于含汞设备的淘汰计划。见表5。

表5 不同级别医疗机构对《水俣公约》以及含汞设备管理与淘汰的态度[所(%)]

3 讨论

3.1 水银血压计和体温计的每床位使用量逐年降低，相应替代品的每床位使用量在逐年增多 2017—2019年212所医疗机构水银血压计与体温计的每床位使用量逐年降低，但2020年水银体温计每床位使用量高于往年，而相应替代品的每床位使用量在逐年增多。表明陕西省医疗机构在积极履行《水俣公约》，并且履行效果初显。此外，2019年12月以来，我国暴发新型冠状病毒感染疫情，发热是新型冠状病毒感染的重要临床表现[8]，在疫情防控期间，体温是衡量人健康状况非常重要的一个指标[9]，这可能是2020年水银体温计每床位使用量高于往年的原因；同时在需求增加与产能不足的双层刺激下[10]，无汞体温计的价格大幅度上涨，加大了医疗机构的采购成本，医疗机构在这种情况下会更愿意使用价格低廉、性能稳定的水银体温计[11]。

调查结果显示，2019年212所医疗机构水银体温计的每床位使用量低于2017年，差异有统计学意义(P=0.027)；2019—2020年各年份的无汞血压计以及2017—2020各年份的无汞体温计每床位使用量均高于基层医疗卫生机构，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。通过调查发现陕西省基层医疗卫生机构履行《水俣公约》与医院相比还存在一定差距，而基层医疗卫生机构作为我国基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务的重要载体，对保障和改善居民健康具有重大作用[12]。提示在继续推行《水俣公约》的过程中，应优化不同级别医疗机构的替代计划，特别是针对基层医疗卫生机构，采取适宜的替代措施。

3.2 不同级别医疗机构均存在含汞废物临时储存及处理方式不规范 《医疗废物分类名录(2021年版)》[13]中针对含汞医疗废物的收集、处置方式作出规定：①收集于容器中，粘贴标签并注明主要成分；②收集后应交由具备相应资质的医疗废物处理单位或者危险废物处置单位等进行处理。本研究对陕西省212所不同级别医疗机构含汞废物临时储存方式进行调查，有50.88%的医院、46.45%的基层医疗卫生机构混入医疗废物中直接处置；对含汞废物处置方式进行调查，有19.30%的医院、16.77%的基层医疗卫生机构自行处理(填埋、堆存、循环利用)。说明陕西省不同级别医疗机构均存在含汞废物临时储存及处理方式不规范的情况，这也说明大部分医疗机构在对含汞医疗废物储存管理专业知识的掌握上相对薄弱。部分医疗机构在自行处理含汞医疗废物过程中，存在安全隐患，若未经规范化处理，极有可能会污染土壤、水、空气等，对人们的身体健康产生严重危害[14]。

3.3 替代产品成本高仍是履约障碍 通过对2017—2020年水银血压计、体温计以及相应替代品的采购花费情况进行统计分析，调查结果显示，无汞替代品的价格明显高于水银产品，对于使用血压计和体温计数量较大的医疗机构来说，无汞替代品所需投入的总经费很高。这也是陕西省各医疗机构尚未完全淘汰水银产品的因素之一，这一结果与其他七省的调查结果[15]一致。

调查不同级别医疗机构对于《水俣公约》以及含汞设备管理、淘汰的认识情况，发现《水俣公约》在陕西省的普及程度不高。虽然67.10%的基层医疗卫生机构了解公约，但结合之前的调查结果显示基层卫生机构落实不到位，仍需重点关注其履约进程。对于含汞医疗设备、废物的管理措施以及未来5年是否有对于含汞设备的淘汰计划分别有46.23%、30.66%的医院没有或未给出答复，表明陕西省部分医院内工作人员对《水俣公约》履行的重视程度不高，没有意识到含汞设备会产生的实质危害。

3.4 陕西省医疗机构履行《水俣公约》相应的建议 根据《水俣公约》要求，2026年我国将全面禁止含汞血压计和含汞体温计的生产，但目前我国医疗机构在减少、限制含汞医疗设备使用方面还没有明确的政策文件，在我国签约至今近10年的时间内，陕西省很少有医疗机构宣传《水俣公约》，相关资料或研究也是十分稀少，仅有报道称在2013年陕西省咸阳市彬县人民医院积极响应号召，实施含汞医疗设备的替换，逐步淘汰含汞医疗设备[1]。但在没有明确完整的政策文件的支持下要完成《水俣公约》所要求的目标，是非常困难的。因此，建议陕西省结合不同级别医疗机构目前含汞医疗设备的使用情况，依据《水俣公约》时间节点有计划、有步骤地制订与实施含汞设备的替换政策、方案，同时在替换方案实施后需进行实时调查，保证替换政策方案的科学性、适应性。

从短期来看，汞替代品成本高，对于使用血压计和体温计数量较大的医疗机构来说，无疑是一笔巨大的开销。但国内外相关研究[1,16]表明，在医疗机构使用无汞替代品后，从长期的成本效益分析来看，无汞替代品投入后经过一段时期其节约的成本将抵消替代时的投入成本，同时在之后的运行中将更加节省医院的成本支出。因此，可以结合陕西省医疗机构的情况，开展汞替代产品的卫生经济学研究，使各医疗机构更清晰直观的了解替代前后的成本差异。

对比汞废物管理发现，国外针对含汞医疗废物有一套完整的回收体系，做到了针对不同的汞废物有不同的回收政策[17]。通过调查发现，陕西省医疗机构收集与处理含汞医疗废物的方式多种多样，反映了其针对含汞废物的回收体系不完善，没有明确的回收机制。应该借鉴国外的经验，通过陕西省卫生行政部门与环保部门共同协商完善含汞废物的回收体系，明确废弃含汞血压计、体温计的回收机制。

本研究的局限性：未收集陕西省各医疗机构内废弃的水银血压计、体温计汞产生量，不能准确估计陕西省医疗机构2017—2020年实际产生的汞含量；陕西省医疗机构数量庞大，未全面调查水银血压计、体温计以及替代品的使用情况。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。