无创高频振荡通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的效果观察

赵淑华 徐洁莹 李萌芽 吴娟娟

1.大理大学第一附属医院儿科，云南大理 671000；2.大理大学临床医学院，云南大理 671000

新生儿呼吸窘迫综合征以早产儿最常见，常常需要呼吸支持。呼吸支持方式分为有创通气和无创（非侵入性）通气。有创通气可明显降低早产儿的病死率，但是易造成并发症，如肺损伤、感染等，对患儿预后有很大的不利作用[1]。目前已经证明，使用气管内插管进行呼吸支持的方法与肺部损害是密切相关的[2]。在新生儿重症监护病房中，无创伤性呼吸机是一种常用的辅助呼吸方式[3]，合理应用无创通气能够有效治疗由各种疾病所引起的呼吸衰竭，可有效减少气管内插管和有创通气的使用，减少并发症[4]，从而使患儿的生活品质得到改善[5]。美国及欧州的指导方针均推荐对早产儿进行非侵入性呼吸机的早期干预，可取得较好的效果[6]。但是，当肺部病变严重时，传统的非侵入性呼吸支持方法仍然很难提高CO2排出率。经鼻无创高频振荡通气（nasal non-invasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV）是一种较新的无创通气方式[7]，其利用面罩或鼻咽管，把将气体经鼻通气道以高频率振荡的压力波传到肺部，从而起到呼吸支持功能[8]。

国外学者对早产儿NHFOV技术的合理应用以及效果、安全性等方面开展了一系列科学研究[9-10]，并获得了一些经验与成果，我国有关运用无创高频通气的案例报道为数不多，且无高原地区的研究。本研究分别采用NHFOV和经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治疗早产儿呼吸窘迫综合征，并比较两种方法的疗效、安全性、并发症和临床预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年6月大理大学第一附属医院住院治疗的呼吸窘迫综合征早产儿。纳入标准：①母亲妊娠27～36+6周出生的新生儿；②出生12 h以内出现进行性呼吸窘迫，胸片符合早产儿2～3级NRDS的诊断标准[11]；③血气分析存在低氧血症、高碳酸血症[动脉血氧分压（PaO2）＜50 mmHg、二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg]（1 mmHg=0.133 kPa），面罩吸氧不能改善，需要无创辅助通气。排除标准：①患儿父母均拒绝予患儿使用呼吸机；②患儿入院时有感染性肺炎、肺气漏、肺出血、先天性呼吸系统、心脏畸形；③重度出生时窒息或入院48 h内病死的患儿。最终纳入2～3级患儿56例，采用随机数表法分为NHFOV组和NCPAP组。NHFOV组28例（NRDS 2级18例，NRDS 3级10例），男15例，女13例；胎龄27～36+6周，平均（31.13±2.21）周；体质量1160～2200 g，平 均（1630.42±330.13）g。NCPAP组28例（NRDS 2级18例，NRDS 3级10例），男14例，女14例，胎龄27～36+6周，平均（31.32±3.12）周；体质量1180～2190 g，平均（1620.39±340.26）g。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究由医院医学伦理委员会核准，患儿家长同意。

1.2 方法

NHFOV组的儿童无创呼吸机为高频呼吸机（InfantVentila-tor英 国，型 号：SLE 5000，HFO模式，简称“SLE 5000”），使用双孔鼻塞通气管，对患儿气道提供无创的高频率振荡通气压力，根据患儿鼻腔大小选用不同型号的硅胶鼻塞。设置参数：平均气道压7～15 cmH2O、频率9～13 Hz、振幅12～35 cmH2O、吸入氧浓度为30%～60%，使经皮血氧饱和度维持在0.91～0.95。依据血气分析结果和肺膨胀情况调节呼吸机技术参数，当平均气道压≤7 cmH2O、频率≤9 Hz、振幅≤13 cmH2O、FiO2≤30%时，若患儿的病情明显好转，动脉血pH值、PaO2、PaCO2正常，应停止使用无创呼吸机，改用面罩吸氧治疗。

NCPAP组采用Bubble CPAP或明通MT-03A型CPAP，采用双侧鼻塞连接方式，根据患儿鼻腔大小选用不同型号的硅胶鼻塞。设置参数：吸气末正压5～10 cmH2O，吸入氧浓度同NHFOV组。在吸气末正压≤3 cmH2O、吸入氧浓度≤30%时患儿的病情明显好转，动脉血pH值、PaO2、PaCO2正常时，应停止使用无创呼吸机，改用面罩吸氧治疗。

改用气管内插管行机械通气指征：吸入氧浓度≥0.6，经皮血氧饱和度＜85%或PaO2＜50 mmHg，PaCO2＞65 mmHg，pH＜7.20；严重或药物治疗无效的呼吸暂停；肺出血、无有效自主呼吸。

1.3 观察指标

无创通气治疗前及治疗后12、24 h氧合指数（OI，OI=动脉血PaO2/吸入氧浓度）、动脉血pH值、PaO2、PaCO2、无创通气治疗成功率、无创呼吸支持时间、肺气漏、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、支气管肺发育不良（BPD）以及眼底视网膜病变检测结果等。

1.4 治疗效果及评估标准

①治疗成功：患儿从无创呼吸机撤出，转为面罩吸氧、吸入氧浓度＜30%情况下可将动脉血气检测值保持在预定值（pH为7.30～7.45，动脉血PaO2为60～80 mmHg，PaCO2为35～55 mmHg），且24 h内无呼吸暂停发生；②治疗失败：出生至出生后7 d内必须接受有创机械通气治疗才能治愈。

1.5 统计学处理

将所得结果录入SPSS 19.0统计学软件进行数据处理及分析，用均数±标准差（）、[n（%）]分别表示计量资料、计数资料，组间比较分别采用t检验、χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后动脉血气指标比较

两组早产儿无创呼吸机辅助呼吸治疗前动脉血pH值、动脉血PaO2、OI和PaCO2比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗12、24 h后，NHFOV组PaCO2小于NCPAP组，而动脉血PaO2、OI均大于NCPAP组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；两组动脉血pH值比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后动脉血气指标比较（±s）

表1 两组治疗前后动脉血气指标比较（±s）

注 PaO2：氧分压；PaCO2：二氧化碳分压；OI：氧合指数

组别 n pH值 PaO2（mmHg）治疗前 治疗12 h 治疗24 h 治疗前 治疗12 h 治疗24 h NHFOV组 28 7.25±0.14 7.38±0.17 7.44±0.15 41.73±4.51 64.14±4.62 65.25±4.51 NCPAP组 28 7.28±0.15 7.36±0.16 7.36±0.17 42.31±5.40 60.63±3.81 60.73±4.12 t值 -1.610 0.377 -1.853 -0.402 2.551 2.415 P值 0.112 0.706 0.571 0.692 0.016 0.021组别 n PaCO2（mmHg） OI（mmHg）治疗前 治疗12 h 治疗24 h 治疗前 治疗12 h 治疗24 h NHFOV组 28 63.22±11.31 52.31±3.72 46.94±2.71 158.32±21.43 199.41±27.21 319.35±18.46 NCPAP组 28 57.41±9.12 55.72±4.21 55.33±5.83 157.13±23.22 171.25±25.13 253.25±26.32 t值 1.836 -2.791 -4.328 0.141 3.105 2.205 P值 0.075 0.011 0.041 0.886 0.005 0.035

2.2 两组患儿治疗成功率、无创呼吸机使用时间、总用氧时间比较

NHFOV组治疗成功26例，NCPAP组治疗成功15例，NHFOV组非侵入性通气治疗成功率为92.86%，明显高于NCPAP组的53.57%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组中共有15例患儿非侵入性通气治疗失败，改为气管插管辅助机械通气，其中4例为高碳酸血症、4例为低氧血症、7例为呼吸暂停，但两组中非侵入性通气的无创呼吸机使用时间、无创呼吸支持时间、总用氧时间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患儿治疗成功率、无创呼吸机使用时间、总用氧时间比较

2.3 两组患儿并发症及临床预后比较

NHFOV组的呼吸暂停发生率小于NCPAP组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组肺气漏、NEC、BPD、眼底视网膜病变发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组患儿并发症及临床预后比较[n（%）]

3 讨论

本研究结果表明，采用NHFOV对2～3级呼吸窘迫综合征早产儿进行早期呼吸系统干预，其成功率比NCPAP高，主要是由于其独特气体交换系统。NHFOV通过无创的连接界面，通过高频活塞泵或振荡隔板来回运动使少量的气体（20%～80%解剖无效腔量）输入，并抽出气体。活塞或隔膜振荡所引起的气压改变称振幅，振幅叠加于平均气道压之上[12]。NHFOV并非简单的无创高频通气，它是在持续正压模式（CPAP）基础上叠加的高频振荡作用，被学者们称为“超级”CPAP，其作用机制目前尚未完全阐明。

本研究结果表明，NHFOV组治疗后12、24 h的PaCO2与NCPAP组相比有明显下降（P＜ 0.05），提示NHFOV比NCPAP具备更佳的CO2排出能力，而NHFOV排出较多CO2与其作用机制密切相关，即NHFOV是将高频率、小潮气量的气体，以无创的形式迅速送入肺泡中，由偏向气流所形成的连续膨胀压力，再经过振荡叠加于自主呼吸，该振荡有一定的频率和自主的呼气相，由于不断产生的气体压力，使得支气管得以扩张，因此可以防止细支气管的气道塌陷，增加功能残气量，提高了通气和血液流量，从而提高PaO2，使肺泡腔内的CO2排出量显著提高。

本研究结果显示，在NHFOV和NCPAP通气疗法后，两组PaO2水平均有显著增加，NHFOV组PaO2增加更显著（P＜ 0.05），提示NHFOV可以提高NRDS早产儿的氧合能力，改善缺氧，并促进CO2排出，与国内外研究结果基本相符[13-15]。NHFOV是一个比较新型的、相对高效的非侵入性通气方式，其通过鼻塞或鼻导管的气体产生持续正压力，并在此基础上叠加大于常规生理的高频率振荡，继而进行高效的气体交换，其形成的振荡潮气量不超过无效腔潮气量，因此振荡潮气量很小，但可以达到较好的有效通气，同时还能提高肺内气体弥散、气体震荡和对流等功能。振荡作用可改善肺部的气体不均衡状态，改善阻力和区域性差异，增加肺顺应性，使得一些已经关闭的肺泡重新打开，并由此提高CO2的排放，提高了氧气的利用率[16-17]。

本研究结果表明，NHFOV组呼吸暂停发生率 较NCPAP组 低（P＜ 0.05），其 主 要 机 制 在 于NHFOV的叠加振荡很好地增强了肺泡顺应性，因而增加了氧合及CO2清除，减少呼吸暂停，并降低早产儿呼吸道插管的风险。

综上所述，NHFOV融合了NCPAP和高频率通气技术的优点，具备非侵入性、持续维持肺部扩张、不依赖自主呼吸、低潮气量的特性。与NCPAP相比，NHFOV在早产儿NRDS初期的使用中能够更有效地提高肺泡氧合功能、促进CO2排放，减少呼吸暂停，且容易适应，并发症也未见明显增加，建议NHFOV可作为一种安全有效的非侵入性辅助通气模式治疗早产儿呼吸窘迫综合征。