强脉冲光联合0.1%他克莫司软膏治疗红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮疗效观察

段鳕芸，张忠奎，周舟，刘太华

（西部战区总医院皮肤科 四川 成都 610083）

玫瑰痤疮是一种好发于面中部的慢性炎症性疾病，根据皮损类型可分为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥大型和眼型四种，临床以ETR最为常见。皮肤屏障功能破坏、神经血管失调、免疫失衡等内源性因素及环境因素等均参与该病的发生发展[1-3]。临床针对该病的治疗中，IPL为常用疗法之一，其主要机制为选择性光热作用。就ETR而言，IPL可直接作用于血管内的氧合血红蛋白，使血管凝固性坏死，有效改善扩张的毛细血管和红斑，并通过光照射光动力学反应和瞬间高温，杀死或抑制玫瑰痤疮局部的毛囊虫及其他微生物，疗效好且安全性高[4-7]。他克莫司软膏是一种钙调磷酸酶抑制剂，广泛用于多种慢性炎症性皮肤病的治疗，如银屑病、特应性皮炎等，且适应证还在不断增多[8-9]。近年来，笔者医院应用IPL联合0.1%他克莫司软膏治疗ETR，取得了比单一治疗更好的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2019年2月-2021年2月笔者医院就诊的100例ETR患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（0.1%他克莫司软膏治疗）和观察组（IPL联合0.1%他克莫司软膏治疗），每组50例。对照组男29例，女21例，年龄22～45岁，平均（35.27±9.32）岁，病程5个月～6年，平均（2.76±1.22）年；观察组男26例，女24例，年龄23～46岁，平均（35.35±8.71）岁，病程6个月～6年，平均（2.81±1.33）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①经临床确诊为红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮，无鼻赘；②皮肤类型Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ级型；③年龄22～46岁；④3个月内未进行光敏性药物或面部激光治疗者；⑤2周内未曾服用抗生素或抗痤疮药物者。

1.2.2 排除标准：①瘢痕体质；②面部过敏性皮炎；③皮肤癌；④自身免疫性疾病；⑤他克莫司软膏过敏者；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.3 治疗方法：对照组入组当天给予0.1%他克莫司软膏外涂，2次/天，共治疗8周；观察组行IPL（Lumenis M22，美国科医人）联合0.1%他克莫司软膏外涂治疗。治疗前，清水洁面，不涂抹任何化妆品，对患者进行正位、左右侧位拍照并存档，术区有须发者需予以剃除。治疗过程中，可视患者皮损程度、部位及肤色深浅，适当调整脉冲能量密度、脉宽、时间及脉冲模式，波长选择560 nm及590 nm，能量密度为12～16 J/cm2，首次能量保持为13 J/cm2，脉宽3.0～5.0 ms，以治疗区域血管变模糊或颜色变暗为治疗终点。若有炎症较重的部位，则可追加1次治疗，4周治疗1次，4次为1个疗程。IPL治疗3 d后，给予患者0.1%他克莫司软膏外涂，2次/天，共治疗8周，IPL治疗当天停用0.1%他克莫司软膏。治疗后若皮肤伴灼痛或针刺感，可行30～60 min冰敷缓解，治疗期间注意避免长时间日晒，治疗后禁用其他药物及化妆品，禁食辛辣刺激性食物[10]。

1.4 观察指标

1.4.1 症状评分：由两位未参与治疗的专业皮肤科医生采用红斑及毛细血管扩张评分法对治疗前后红斑、毛细血管扩张、丘疹脓疱及瘙痒四个症状分别进行测评，单项分值0～3分，分值越高则症状越严重[11]，比较两组患者治疗前后临床症状改善程度。

1.4.2 疗效评价：通过疗效指数评估疗效程度，并比较两组患者治疗效果。依据红斑及毛细血管扩张各症状总评分计算疗效指数，疗效指数=治疗前后评分差值/治疗前评分×100%。痊愈：疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数＜90%；好转：30%≤疗效指数＜60%；无效：疗效指数＜30%[12]。有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.4.3 皮肤屏障功能评价：使用多功能皮肤测试仪MPA 9（德国CK）测定皮肤屏障功能，包括EI、TEWL及角质层含水量，并对两组结果进行比较。

1.4.4 不良反应：观察两组治疗过程中的不良反应（红斑、刺痛及灼烧感）发生情况。

1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后症状评分比较：治疗前，两组患者各项症状评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组各项症状评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后症状评分比较 （，分）

表1 两组患者治疗前后症状评分比较 （，分）

注：*表示同组治疗前后比较，P＜0.05。

2.2 两组临床疗效比较：对照组总有效率46.00%，观察组总有效率84.00%，对照组无效患者5例，观察组仅1例无效，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例（%）]

2.3 两组治疗前后EI、TEWL及角质层含水量比较：治疗前，两组患者EI、TEWL及角质层含水量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组角质层水含量高于对照组，TEWL、EI低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后EI、TEWL及角质层含水量比较 （,分）

表3 两组治疗前后EI、TEWL及角质层含水量比较 （,分）

注：**表示同组治疗前后比较，P＜0.05。

2.4 两组不良反应发生情况比较：观察组13例（26.00%）、对照组15例（30.00%）患者发生不良反应，两组治疗过程中均出现短暂红斑和疼痛，均在患者可承受范围内，并于2 d内自行消退，未出现色素沉着、色素减退等严重不良反应。

3 讨论

玫瑰痤疮是一种慢性皮肤综合征，近年来研究发现玫瑰痤疮发病过程中皮肤微菌群和皮肤免疫均有参与，且两者相互影响、相互依存。因此，治疗过程中兼顾这两方面尤为重要[13-14]。IPL的光热作用能够破坏扩张的毛细血管并杀灭蠕形螨，光调作用能够抗炎并促进皮肤屏障功能修复[15]。而他克莫司软膏是一种渗透性强的小分子制剂，具有长期使用、预防慢性皮肤病复发、不产生类似糖皮质激素依赖等不良反应的优点[16]。本研究将两者联合使用，结果显示，治疗后观察组患者疗效、皮损及皮肤屏障功能改善情况显著好于对照组(P＜0.05)，提示联合治疗效果更好。分析其治疗ETR的具体作用机制可能与以下几个方面有关：①血管内血红蛋白在“光治疗窗”（600～1 300 nm）附近有两个吸收峰，分别为542 nm和577 nm，吸收的光能转化为热能后，血红蛋白可变性固化，封闭异常扩张的血管，使炎性介质的渗出逐步减少；②皮肤中胶原纤维可吸收400～600 nm的光波，IPL被胶原纤维吸收并传递到真皮层，在光热、光化学双重作用下呈现局部轻度炎症反应，即刻加快真皮基质损伤修复过程，胶原纤维聚集成束，交织成网，有效弥补皮肤张力的缺失，改善皮肤质地[17]；③他克莫司软膏通过MAPK、TGF-β/Smad等通路协同抑制T细胞生成IL-2、INF-γ、TNF-α等细胞因子，有效避免IPL治疗后血管高反应性的刺激及趋化炎症细胞的促炎作用[18]；④他克莫司能刺激脊髓背根神经节内的C纤维，从而有效缓解皮肤组织中肥大细胞脱颗粒，抑制皮肤组织中神经肽物质的分泌[19-20]。该药物在使用初期，会短暂地产生灼热、红斑、瘙痒等面部刺激反应，可能与C纤维是专门传导热、烧灼和慢速传导的痛觉、痒觉有关[21]。因此，建议在IPL治疗3 d后再加用他克莫司软膏，避免患者出现不耐受情况，并嘱咐患者做好保湿及防晒。

综上所述，IPL联合0.1%他克莫司软膏治疗ETR效果较好，可明显改善皮损及皮肤屏障功能，且无明显不良反应，具有一定的临床应用价值。