改良提上睑肌延长术联合Müller肌切除术治疗上睑退缩的疗效观察

方 涛，杨宏刚，张承武，胡金

（1.武昌卡斯卡诺医疗美容门诊部 湖北 武汉 430000；2.博敖一龄生命养护中心美容外科 海南 琼海 574100）

上睑退缩是甲状腺相关眼病（Thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）的首要临床体征之一，TAO患者中伴有上睑退缩的几率高达85%以上[1]。上睑退缩的主要表现有睑裂增大、上方巩膜露白过多、角膜完全暴露、眼角闭合不全等，能引起干眼、结膜充血、流泪、畏光等眼部不适，并限制眼球活动，随着疾病发展，患者可能出现角膜炎、角膜上皮脱落、角膜穿孔、角膜溃疡等严重后果[2-3]。该疾病不仅会影响患者的视力，导致眼功能障碍，还会使人呈现惊恐、凶狠面貌，对其形象美观造成一定的危害，进而致使患者产生负面情绪，影响日常生活[4]。因此，如何科学有效地修复上睑退缩是临床迫切需要解决的问题。当前，临床上修复上睑退缩的方法多种多样，例如肉毒毒素、透明质酸、曲安奈德等药物注射，但其仅可以暂时修复上睑退缩，且需要重复注射，无法彻底矫治[5]。近年来，眼部医疗手术逐渐受到人们的青睐，手术操作对改善眼病患者的临床表现具有积极作用。因此，笔者通过观察改良提上睑肌延长术联合Müller肌切除术在上睑退缩治疗中的疗效，以期为临床术式的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年10月-2020年10月在笔者医院就诊的上睑退缩患者59例。其中，男32例，女27例，年龄18～51岁，平均年龄（37.48±4.06）岁，病程6～17个月，平均病程（9.25±1.13）个月。

1.2 纳入标准：①明确患有TAO，静止期，并伴有上睑退缩2～5 mm；②首次发病，既往未经相关手术治疗；③甲状腺功能正常；④患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准：①其他原因造成的假性上睑退缩；②眼球过于突出；③既往有上睑外伤史；④无法完成术后随访。

1.4 治疗方法：对所有患者实施改良提上睑肌延长术联合Müller肌切除术。于结膜囊行表面麻醉，睑缘上方6～8 mm处平行做切口，行浸润麻醉。切开皮肤与眼轮匝肌，于下方间隙向下分离，去除一条眼轮匝肌，打开眶隔，将眶脂向上推，暴露睑板和提上睑肌腱膜，分离粘连组织。用拉钩翻转上睑，穹窿结膜下行浸润麻醉，分离结膜与Müller肌。将提上睑肌腱膜宽度按中央、鼻侧、颞侧分为3/6、1/6、2/6的比例，根据上睑退缩程度明确提上睑肌的延长高度，做梯形标记画线。沿标记线剪断提上睑肌及睑肌腱膜，沿结膜向上分离至节制韧带，彻底切断提睑肌腱内侧角。分离Müller肌后将其切除4～5 mm，观察眼睑形态，根据不足程度在显微镜下除掉残留的Müller肌肌纤维。适当切除眶脂，将剩余眶脂展平下拉垫至睑板上缘，逐步缝合切口，加压包扎1 d，术后7 d拆线，对所有患者随访6个月。

1.5 评价方法：（1）术后6个月进行疗效评价，评定标准[6]：①外形弧度正常，0.5 mm＜上睑缘盖住上方角膜＜1.5 mm为完全矫正；②外形弧度得到改善，上睑缘距上方角膜＜0.5 mm为改善；③外形弧度无变化为无效。总有效率＝（完全矫正+改善）例数/总例数×100%；（2）术前及术后6个月，测量睑裂高度、上方巩膜露白、上睑覆盖角膜高度及上睑肌力等眼睑指标。测量上睑肌力，用力压住患者眉弓，指导其向下看，将直尺0刻度垂直放置于上睑中央睑缘，再嘱其向上看，记录上眼睑缘的刻度，差值即为上睑肌力；（3）术前及术后6个月，测量泪膜破裂时间（Break-up time，BUT）、泪液基础分泌试验长度（Schirmer I test，SIT）等眼表指标；（4）记录患者术后感染、血肿、颞侧巩膜暴露、眼睑肿胀、复发等并发症发生情况；（5）术前及术后6个月，采用甲状腺相关眼病生活质量问卷（Thyroid-associated ophthalmopathyquality of life questionnaire，TAO-QOL）[7]，共16个项目，分为视功能（8个）和心理活动（8个），严重影响记1分，有些影响记2分，不受影响记3分，得分越高表明生活质量越好。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0软件处理，计量资料以（）表示，比较采用t检验。计数资料以率（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗效果：术后6个月，59例上睑退缩患者中，完全矫正42例（71.19%），改善16例（27.12%），无效1例（1.69%），总有效率为98.31%（58/59）。典型病例见图1～5。

图1 某女，45岁，右眼上睑退缩术前

图2 行改良提上睑肌延长术及Müller肌切除术进行修复

图3 术后即刻

图4 术后6个月

图5 术后14个月，上睑退缩情况得到明显改善，眼睑外形弧度正常

2.2 术前术后眼睑指标比较：术后，患者睑裂高度、上方巩膜露白均低于术前，上睑覆盖角膜高度高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术前术后患者上睑肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 术前术后眼睑指标比较 （，mm）

表1 术前术后眼睑指标比较 （，mm）

2.3 术前术后眼表指标比较：术后，患者BUT、SIT均优于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 术前术后眼表指标比较 （）

表2 术前术后眼表指标比较 （）

2.4 并发症发生情况：59例上睑退缩患者中，4例患者有不同程度的眼睑肿胀，患者均无感染、血肿、颞侧巩膜暴露、复发等并发症发生。

2.5 术前术后生活质量比较：术后，患者生活质量评分均高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 术前术后生活质量评分比较 （，分）

表3 术前术后生活质量评分比较 （，分）

3 讨论

目前，上睑退缩的发生机制不明确，普遍认为与交感神经兴奋性增加导致Müller肌活动过度、上睑提肌纤维化收缩强直、提上睑肌与周围组织异常粘连、炎症细胞浸润等因素有关[8]。该疾病往往伴有眼部不适、视力下降等多种表现，常规的手术治疗通常旨在改善上睑退缩患者的基本症状，随着人们的美学要求随之提高，寻找安全高效的手术方案修复上睑退缩并提高容貌美观已成为临床研究的热点。

以往的提上睑肌延长术是做结膜切口后将提上睑肌腱膜和Müller肌的后表面分离，随后做皮肤切口使提上睑肌腱膜的前表面暴露，其容易增加患者的术中不适，造成角膜受损。此术式将提上睑肌腱膜宽度按中央、鼻侧、颞侧分为2/4、1/4、1/4的比例，但上睑退缩患者鼻侧、颞侧的病情通常存在差异，与鼻侧相比，颞侧的提上睑肌异常粘连情况更重，睑裂高度更高，容易发生颞侧凝视现象。此外，由于上睑退缩患者的提上睑肌与软组织形成粘连，传统术式通过切口下唇-睑板上缘软组织-切口上唇的缝合方法可能会导致术后产生多重睑，无法达到最优的美学效果[9]。改良提上睑肌延长术可有效解决传统术式的不足，通过水分离结膜与Müller肌来保留完整的结膜，从而防止出现角膜异物感，避免周围组织损伤。并且通过将提上睑肌腱膜分成6等份，保留中央一半的组织，选择适合的延长比例，从而增加颞侧的切断面积，改善眼睑弧度。笔者根据多年临床经验的积累，在改良法中将眶脂下拉至睑板上缘，随后以皮肤-睑板上缘-皮肤进行缝合，这样不仅能降低多重皱褶形成的风险，还能保障上睑饱满，提高美观度[10-11]。汪鹏等[12]研究表明，Müller肌切除术可使上睑退缩患者的重睑宽度平均增加2.0 mm，上睑皮褶高度平均增加2.02 mm，对保守治疗情况不佳的患者也有良好的改善作用。有学者[13]对96例上睑退缩患者的146眼进行治疗，结果显示，Müller肌切除术联合激素的方案能增加睑裂高度，改善重睑宽度，且不影响上睑肌力。本研究中，术后6个月，59例上睑退缩患者的总有效率为98.31%。笔者认为，相较于其他术式，改良提上睑肌延长术联合Müller肌切除术具有良好的有效性、耐受性，能显著减轻上睑退缩患者的临床症状。虽然术后Müller肌的作用丧失，但对上睑肌力无明显影响，可能原因是Müller肌的本身肌力比提上睑肌更弱。此外，上睑退缩患者往往伴有干涩、泪膜稳定性差等症状，观察BUT、SIT等参数可反映泪膜的稳定性及泪液的量，进而判断干眼程度[14-15]。笔者发现，术后，患者BUT、SIT均优于术前。这提示改良提上睑肌延长术联合Müller肌切除术能有效控制上睑退缩患者的眼表指标，缓解干涩感。此结果与李妍等[16]的研究结果大致相符。

本研究结果还显示，针对于上睑退缩患者，改良提上睑肌延长术联合Müller肌切除术的并发症少，能显著提高患者的生活水平。该手术方案的疗效确切、效果持久，且操作直观，容易掌握，通过在术前仔细评估患者的眼睑状况，设计合适的延长量，并在术中多次观察病变程度，根据实际情况进行调整，从而防止组织粘连，减少术后并发症的发生。改良提上睑肌延长术联合Müller肌切除术不仅能改善上睑退缩患者的眼部不适，提高视功能，同时还可以恢复正常眼睑弧度，增加容貌美观性，进而消除患者的负面心理，改善生活质量[17]。

综上所述，改良提上睑肌延长术联合Müller肌切除术在上睑退缩治疗中疗效确切，能减轻临床症状，改善生活质量，且并发症少。