肝癌伴上下牙龈多发转移1例

刘雪萍，木 乃，李晓春，王锐锶，谭榜宪

1.川北医学院附属医院肿瘤科，四川 南充 637000；2.成都市第五人民医院骨科，四川 成都 611130

1 病例资料

川北医学院附属医院收治1例伴有上下牙龈多发且连续转移的肝癌患者，报告如下。患者为女性，83岁，因“发现上下颌牙龈肿物3月余”入院。入院查体：上前牙及磨牙区唇舌侧牙龈可见多处粉红色菜花状新生物，下颌牙唇舌侧牙龈可见连续粉红色新生物，触之质韧，易出血，活动度差，边界较清，无触压痛，口腔卫生差，闻及恶臭。双侧颌下及颈部扪及肿大淋巴结。牙龈恶性占位性病变可能性大，切取上颌及下颌牙龈肿物各1粒活检。镜下检查（图1）示：肿瘤细胞呈实性巢状、条索样及假腺样结构排列，肿瘤细胞异型性明显，核仁大而深染，核分裂象易见，提示“上颌及下颌牙龈组织”均查见癌。免疫组织化学（图2）示：CK（+），Hep1（+），Glypican3（+），CK7（-），TTF1（-），GATA3（-），Ki-67（+，约50%），Pax-8（-），CK5/6（-），Arginase-1（+），CDX2（-），AB-PAS（-），P504S（+），结果支持“上颌及下颌牙龈组织”均查见转移性肝细胞癌。实验室检查示：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）为17 875.10 μg/ L。眶耳平面至颈根部计算机体层成像（computed tomography，CT）示：上前牙、磨牙区唇舌侧牙龈、下颌牙唇舌侧牙龈改变，左侧额叶及右侧桥小脑角区明显强化占位影。上腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：肝内多发占位性病变，左侧肾上腺占位性病变，腹膜后肿大淋巴结，门静脉内信号改变。患者肝细胞癌伴牙龈、肾上腺、腹膜、颅脑多发转移诊断明确。患者为晚期肝癌，并且高龄、一般情况较差，无抗肿瘤治疗指征，治疗上予以对症支持为主。患者上下牙龈肿物间断出血，行姑息性放疗，放疗剂量为4 500 cGy/15次，1周5次。放疗后患者牙龈肿物出血较前好转，体积较前减小，无不良反应发生。患者在确诊3个月后因多器官功能障碍综合征死亡。

图1 口腔组织的病理学诊断结果Fig.1 Pathological diagnosis of oral tissue

图2 显微镜下口腔组织的免疫组织化学染色图像Fig.2 Microscopic immunohistochemical staining of oral tissue

2 讨论

转移性口腔癌仅占口腔癌的1%，常见原发部位依次为肺、肾、皮肤、乳腺、女性生殖道、骨骼和直肠［1］。除肝癌外，原发部位的占比与原发癌的发病率成正比。肝癌是全球范围常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率分别居全球恶性肿瘤第6位和第4位［2］，常见的转移部位依次为肺、淋巴结、颅脑和肾等，口腔转移发生率极低。

肝癌口腔转移常见于颌骨、牙龈、软腭等部位。颌骨最常见。下颌骨转移发生率大于上颌骨，磨牙、前磨牙、角支等区域发生率较高［3］。这些区域血流速度缓慢且常出现骨内血管分支，可能更易出现肿瘤细胞的沉积。上牙龈转移发生率远大于下牙龈，可能是由于牙龈供血的解剖特征［4］，上牙龈的主要供血动脉由牙上动脉及眶下动脉延伸而来，而下牙龈仅受1条直径较小的分支动脉供血，上牙龈相对丰富的血供增加了肿瘤细胞植入的风险。发生肝癌口腔转移的患者中，多数转移灶是单发、孤立的，本例患者同时侵犯上、下牙龈并表现为多发性连续性菜花样新生物，相对罕见。

肝癌口腔转移的机制目前尚不清楚，其可能的途径包括：①经肝门静脉或肝动脉的血行转移，肝癌出现牙龈转移时常伴随肺转移。癌细胞侵犯肝的主要血管，通过肝动脉、肝门静脉随血液循环散播到达肺，经肺血管到达口腔，形成转移灶。② 经椎静脉丛的血行转移，巴特森静脉丛没有静脉瓣，癌细胞绕过腔静脉、门静脉、肺静脉等其他静脉系统直接转移至口腔，该途径被认为是导致肝癌牙龈转移同时不伴肺转移的最可能途径［5］。③口腔慢性炎症的作用，炎症与肿瘤的发生密切相关，目前尚无直接证据证明慢性口腔炎症与口腔转移癌存在关系，但仍有学者认为，慢性口腔炎症如慢性牙龈炎会吸引癌细胞迁移并黏附于牙龈软组织，影响其侵入、增殖，形成新的肿瘤位置［6］。此外，炎症会刺激活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成，牙龈炎可能会通过增加循环ROS的数量影响转录从而促进恶变［7］。相对高概率的吸烟或饮酒习惯使男性有相对较差的口腔健康，可能是导致肝癌伴牙龈转移的男女比例（6∶1）远大于肝癌发病的男女比例（3∶1）的原因之一［8］。④ 其他机制，包括通过其他动脉、静脉和淋巴循环的播散，伴有肝硬化的肝癌患者发生食管静脉曲张后的血流动力学改变［4］，下颌角相对曲折的血管利于癌细胞的脱落等。

口腔表现常先于原发性肝损伤发生，多数患者的首发症状是口腔肿物及出血，临床上易误诊为化脓性肉芽肿、巨细胞肉芽肿或增生性牙龈炎等。误诊和漏诊不仅使肝癌口腔转移的罕见性被高估，还可能延误患者的病情造成治疗延迟或不恰当，影响预后。因此在面对口腔肿物快速生长的中老年患者时，临床医师对恶性肿瘤应保持高度警惕，切勿忽视活检的必要性。在没有肝癌病史的情况下，诊断肝癌口腔转移较为困难，最终诊断主要取决于病理学检查和免疫组织化学特征。

治疗是影响口腔转移癌患者预后的另一要素，主要取决于原发部位及转移扩散的程度。患者全身情况较差、肝功能Child-Pugh分级评分大于7分时，不再具有抗肿瘤指征，最佳支持治疗是主要的治疗手段。当肝癌转移至口腔并伴有口腔肿物形成合并出血、疼痛时，手术切除和放疗都可用于局部治疗。本例患者因肝功能低下、全身情况差难以耐受麻醉故针对上下牙龈肿物行姑息性放疗。与治疗前相比肿物出血较前减少，体积减小，无不良反应发生，说明放疗是控制转移性口腔肿物出血的有效手段。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。