当衰老遭遇前列腺癌，与癌共生的他们

黄祺

利先生今年75岁，是长期生活在广东的台湾人，平常喜欢穿一身清爽的休闲装去钓鱼，有时候约朋友搓麻将消遣，把自己的饮食起居安排得井井有条。如果非要说他的生活与其他退休老人有什么不同，可能就是他每隔三个月需要到医院注射一针曲普瑞林。

事实上，除了家人和最亲近的朋友，很少有人知道利先生被诊断前列腺癌已经13年。

前列腺癌，它不是中国发病率和死亡率排名第一的癌症，但却是近二十年来发病率和死亡率上升最快的一种癌症。

前列腺癌的发病与年龄密切相关，随着年龄的增长，发病率明显上升。

专家介绍，在我国，50岁以上男性前列腺癌发病逐渐增多。目前前列腺癌已位居我国男性泌尿系统肿瘤发病率的首位，根据周边东亚地区前列腺癌的发病率来预测，我国的发病率在未来可能还要再增长一倍以上。

由于早期筛查力度不够，中国前列腺癌患者初诊为早期的仅占42%，进展性前列腺癌占58%，这些情况致使前列腺癌总体5年生存率不足70%，远低于发达国家近100%的生存情况。

当身体各方面机能的衰退与前列腺癌相遇，带给老年患者的不仅是生理功能受损带来的生活质量下降，还有心理上的压力。

事实上，通过体检筛查发现的早期前列腺癌患者，治愈率非常高；而进展期的前列腺癌患者通过规范治疗，也可以长期与癌共存，不少患者可以在治疗后与前列腺癌相安无事很多年。就像利先生，经过多年坚持接受规范的治疗，疾病对他生活的影响已经很小。

老龄化社会必然要面对前列腺癌发病率提高的挑战，如何应对它，成为医疗卫生系统和我们普通的个人需要回答的问题。

老人是前列腺癌最主要的高发人群，这是前列腺癌的一个非常显著的特点。

13年前，利先生62岁，上厕所小便的时候总感觉到不顺畅。他先去医院做了检查，结果显示PSA指标异常。PSA是前列腺特异抗原的简称，是前列腺癌诊断中的一个重要指标。结合其他检查后，医生为利先生诊断：前列腺癌。

“得到结果的时候，也谈不上恐惧，最主要的感受是茫然：我怎么会得癌症？不知道接下去该怎么办。”利先生平常身体健康，忙于事业，从来没有想过会和“癌症”产生交集。利先生首诊的医院组织了专家会诊，认为他的肿瘤比较大，情况不适合做外科手术，推荐他去中山大学附属第一医院泌尿外科找陈凌武教授。

13年过去，陈凌武教授与利先生几乎已经成了老朋友。陈教授回忆说，利先生确诊时的年龄在患者中不算大的。通常情况下，医生如果遇到前列腺早期患者，身体其他方面允许外科手术治疗的话，会首先考虑采取外科手术治疗。但利先生的病情有一些特殊，为了避免癌细胞的转移，综合评判后，陈凌武教授为利先生推荐了接受传统药物治疗的方案。

患前列腺癌13年的利先生接受药物治疗后，生活几乎不受影响。

“陈教授提出了药物治疗的方案，我自己也更倾向于不做手术。因为当时我一个人在广东，手术后也没有人照顾。陈凌武教授详细地解释了治疗方案的原理——用药物将癌细胞控制在前列腺中，不让它逃出来。”利先生说，因为陈教授耐心细致的解释，他非常信任陈教授给出的方案，医患之间达成了共识。

陈凌武教授为利先生选择了曲普瑞林注射治疗，这是一种经典的抑制雄性激素分泌的药物，在前列腺癌治疗中已经应用了多年。一开始，利先生需要每月到医院接受一次注射，2010年后利先生选择了三月注射一次的剂型，让治疗对生活的影响进一步降低。“我现在生活基本上不受影响，听说未来还有6个月打一针的新剂型，如果可以半年注射一次，那就更方便了。”利先生说，由于这种药物作用是将睾酮水平降低，会影响男性性功能，不过因为已经步入老年，“这方面已经不在乎了”。

陈凌武教授说，医生最重要的任务，就是在准确诊断后为患者提供最适合的一种治疗的方案，帮助患者取得一个理想的治疗效果。看到利先生确诊后健康生活13年，作为医生的陈凌武教授也非常欣慰。

陈教授介绍，前列腺癌主要有三個特征：第一，与其他癌症相比它不算最凶险的；第二，它很“馋”；第三，它到后期比较顽固。

“应该说前列腺癌与其他几种常见的癌症相比，恶性程度不是那么高，不会像肝癌、肺癌那么凶险，相较而言它是一种比较懒惰的癌症。”前列腺癌的这个特点为治疗赢得了时间，但同时也给早期发现带来困难，因为很多患者在患病早期是没有症状的。

前列腺癌“嘴馋”是什么意思呢？陈教授通俗地解释：前列腺癌的生长非常依赖雄激素，它以雄激素为营养物质，雄激素阻断治疗相当于断了肿瘤的“粮草”，前列腺癌细胞没有食物就会被“饿死”。

利先生使用的曲普瑞林就是这样一种药物，它能将患者的睾酮水平降到非常低，从而延长患者从激素敏感进展到激素抵抗前列腺癌的时间，降低死亡风险，延长生存时间。“利先生13年来用这种药很好地控制了病情，这也说明我们经典的药物对前列腺癌的治疗依旧是非常有效的。”

但前列腺癌的顽固性也让这种癌症的治疗充满挑战。“接受去雄激素内分泌治疗后，肿瘤细胞没有最爱吃的这种食物了，它会逐渐适应新的环境，慢慢变成不依赖雄激素也能生长的肿瘤细胞。”陈凌武教授解释。

如果发展到这个阶段，及时发现后还需要医生帮助患者采用其他方法来控制肿瘤的生长，因此前列腺癌患者定期、规范的复查也非常重要。

我国前列腺癌高发的趋势不容乐观。陈凌武教授介绍，近二十年中国前列腺癌发病率一直在快速上升。

相关权威统计数据显示，中国每年新发前列腺癌病例超过11万，城市和农村发病率存在差异，发达地区比较高，前列腺癌发病率比农村高4倍以上。据统计，2020年，北京前列腺癌发病率大概是19.3/10万，上海达到32/10万，广州也达到17.57/10万。

前列腺癌发病率上升主要的原因是我国人口老龄化的加剧。“我国上世纪60年代有一个明显的出生高峰，这个阶段出生的人目前年龄超过了60岁。统计数据显示前列腺癌患者80%以上都是60岁以上人群。”

中山大学附属第一医院泌尿外科陈凌武教授（右二）。

导致前列腺癌发病率上升的第二个因素是饮食和生活方式。过多摄取动物蛋白、动物脂肪的饮食的结构以及久坐等生活习惯，都会带来发病率的提高。

第三个其实是检查手段的进步，也就是说，过去没有被发现的前列腺癌患者现在更容易被发现了。陈凌武教授介绍，通过科普教育以后，公众对筛查前列腺癌的意识有了提升，通过体检，借助PSA指标等手段，一些早期没有明确症状的前列腺癌被查出。

从治疗方法而言，近十年无论是手术技术还是药物都更加丰富，前列腺癌的治疗效果也有了明显提高。“如果是早期前列腺癌，通过手术切除或者精准放疗等治疗，病人完全可以达到治愈的标准。而对于长期依靠去雄激素治疗的患者而言，只要是规范用药、规范复查，也能保持很好的生活质量，可以把前列腺癌当作一种慢病来管理。”

如今的前列腺根治手术已经实现了微创，有的患者还可以接受机器人辅助下的微创手术。早在2015年，中山大学附属第一医院就拥有了广东省首台达芬奇机器人，前列腺癌根治术等泌尿科疾病手术，是达芬奇机器人最擅长的手术之一，陈凌武教授也借助达芬奇机器人完成了多个高难度外科手术。

早年患者担心的手术后无法自行排尿等问题，在手术技术进步后都已经得到解决。“现在的手术可以保留患者自行排尿的功能以及性功能，对患者手术后生活的影响控制在最小。”陈教授说。

早期前列腺癌在接受治疗后的确已经与慢病无异，早期前列腺癌十年生存率目前已经可以达到90% 以上。中晚期的病人，五年生存率也可以达到50% 以上。

接受传统内分泌治疗的中晚期前列腺癌患者，如果癌细胞适应了新的环境，出现药物耐受的问题，那么现在还有多种新型药物可以帮助控制病情发展。陈凌武教授介绍，近年来靶向药物治疗、免疫治疗在前列腺癌领域也有了多个进展，新药物不断涌现。“所以现在哪怕是晚期的对激素不敏感的前列腺癌，治疗方法也很多。我们医生有信心通过多种手段把前列腺癌作为慢病来管理，希望让病人活得更好，活得更长，而且生活质量更高。”

事实上，早期前列腺癌在接受治疗后的确已经与慢病无异，早期前列腺癌十年生存率目前已经可以达到90%以上。中晚期的病人，五年生存率也可以达到50%以上。

治疗技术进步、治疗效果提高，这无疑是好消息。但从减少患者痛苦、延长患者生命、提高患者生活质量的角度，前列腺癌的早发现才是最重要的，医生们对国内前列腺癌筛查力度不够而感到遗憾。

陈凌武教授介绍，在中国，超过50%以上患者诊断时已经到了前列腺癌中晚期，其中一部分患者发展到癌细胞的全身转移阶段。而在发达国家，由于前列腺癌筛查普及，大部分早期患者通过体检被及时发现，使得发达国家虽然前列腺癌发病率高，但死亡率却被控制得很低。

数据显示，全球新发病例中，美国占17%，中国占8%；而全球死亡病例中，美国占8%，中国占15%。在欧美国家，大概90%以上的前列腺癌是早期，多数可以治愈，五年生存率非常高。

什么人需要体检筛查前列腺癌？陈凌武教授说，首先考虑年龄和家族史。医生建议45岁以上男性都需要定期做筛查，50岁以上男性每年常规体检应该纳入前列腺癌筛查项目，筛查的主要指标就是PSA。而如果家族中有前列腺癌患者的男性，也应该更加重视体检筛查。目前已证实多个DNA损伤修复基因的缺陷和突变与前列腺癌有关，比如BRCA1和BRCA2基因。

2020年，陈凌武教授所在的中山大学附属第一医院体检中心开设了PSA（前列腺特异性抗原）健康管理专科门诊，提供兼顾PSA体检结果解读和前列腺癌术后随访管理的服务，帮助公众更好地通过体检筛查尽早发现疾病隐患。

陈教授从医二十多年，正好经历和见证了前列腺癌诊治的进步，也观察到患者心态的变化。虽然前列腺癌不像其他癌症那般凶险，但确诊前列腺癌给老年人带来的心理打击还是比较大的。

“一般病人确诊后会担心前列腺癌的治疗效果，手术有没有风险，会不会带来并发症，治疗后会不会复发等等。”

陈教授说，患者的心态很大程度上影响着治疗的效果，像利先生这样心态放松、依从性好的患者，通常能够获得更好的治疗效果。“有的患者心理压力大，或者是对疾病非常恐惧，到了回避治疗的程度。希望我们的医生，以及患者的家人朋友，给他们更多的理解，帮助他们走出恐惧。”

前列腺癌考验着患者的耐心和勇气，也考验着医生的决策和智慧。

1.年龄。前列腺癌好发于老年人，中位发病年龄为65-67岁，这个年龄段同时也是前列腺癌的高发年龄。

2.遗传。父亲或兄弟是前列腺癌患者的人群，发病率高于其他人。

3.种族。亚洲人发病率最低，但也会因为环境而发生改变。

4.生活方式。包括长期熬夜、高蛋白飲食、过量烟酒、肥胖、输精管结扎、某些职业暴露等因素，都会增加前列腺癌的发病率。

前列腺癌早期没有特异性症状，尿频、尿急、排尿困难等症状与前列腺增生相同，不能光凭症状就能诊断前列腺癌，病人一般也难以察觉。

到了晚期，前列腺癌可表现为骨痛和病理性骨折，这与骨转移有关。

因此，要想及早发现早期前列腺癌，关键在于坚持定期进行前列腺特异性抗原（PSA）筛查和直肠指检。

建议男性可从50岁开始筛查，若有家族史或其他高危因素，建议45岁开始筛查。若PSA或指检结果异常，则需继续完善核磁共振和穿刺等检查确诊或排除。

1.内分泌治疗。适合无法耐受手术或放疗的病人，一些中晚期的病人通过辅助的内分泌治疗可以重新获得手术的机会。

2.化疗。应用药物为多西他赛，可应用于各个时期的病人，可联合内分泌治疗，也是雄激素耐受后的主要疗法，安全性非常高。

3.放疗。与手术有相似疗效，需持续两个月到半年，可带来放射性肠炎和放射性膀胱炎，不少病人无法耐受。放疗在欧美是主要疗法，在我国一般用作辅助治疗。

4.手术。是前列腺癌的首选疗法，现在主流术式为达芬奇机器人辅助系统手术，可进一步减少创伤和出血量，大部分病人无需输血。通过根治性手术，早期病人可实现痊愈，T2以内的10年生存率也可达到90%。

目前，前列腺癌强调多学科综合治疗，泌尿科、放疗科、肿瘤科、病理科、放射影像科等学科的医生和专家组建多学科团队，根据患者病情制定综合的个性化治疗方案。

资料来源：中山一院微信公众号