老年患者行全身麻醉鼻内镜手术发生术后谵妄的研究进展

2023-02-18李东红

医疗装备 2023年9期

李东红

天津市北辰区中医医院（天津 300400）

目前，随着医疗技术的快速发展，老年鼻内镜手术患者逐渐增多，其手术时多选择全身麻醉，镇痛、镇静效果显著，有利于保障手术顺利完成，对患者病情恢复具有显著改善作用[1]。但老年患者行全身麻醉鼻内镜手术后易发术后谵妄（postoperative delirium，POD）。POD 是一种中枢神经系统功能障碍疾病，具有急性、波动性的特点，此类急性意识障碍患者多伴有注意力、感受、意识、思维、认知、记忆等多功能障碍[2]。POD 的发生会影响部分患者的术后恢复效果，严重时甚至会导致患者出现永久性脑损伤等，延长住院时间，病死风险较高。而老年患者随着年龄增大会出现多系统功能下降、脑功能衰退等情况，机体抵抗力和记忆力均呈现下降趋势，加之手术、麻醉等因素刺激，POD 及病死风险随之增加，对患者预后极为不利[3]。既往POD风险评估与麻醉药物使用情况存在密切关联，一般可在麻醉结束后24 h 至术后3 d 进行有效诊断。但麻醉后即刻到麻醉后24 h 谵妄发生率高。本文对老年患者行全身麻醉鼻内镜手术发生POD 的研究进展进行综述，以期为临床改善患者预后提供参考。

1 POD 的相关因素

1.1 生理因素

生理因素包括以下3 个方面。（1）年龄：年龄已被临床研究证实是引发POD 的独立危险因素[4]。随着患者年龄增大，POD 的患病风险亦有所增加。主要是因患者年龄越大，机体的生理功能会明显减弱，且各种神经递质的含量也会出现明显改变。有研究发现，以年龄＜70 岁组为参照，年龄70～80 岁组、＞80 岁组患者发生POD 的风险分别是对照组的3.427、6.247 倍[5]。还有研究发现，年龄＞65 岁的患者手术后发生POD 的风险较高，且对于此年龄段患者而言，每增大1 岁，发生POD 的风险会增加1.15 倍[6]。（2）基础疾病：涉及的基础疾病包括术前认知功能障碍、心血管疾病、糖尿病、低氧血症、慢性阻塞性肺疾病、高血压和营养不良等[7]。合并症会严重影响患者记忆及思维能力，导致其注意力减退，同时会损伤患者脑血管的自主调节功能，产生缺血缺氧，继而导致POD 发生。合并症的种类越多，病情越严重，越能影响患者的机体应激反应能力，同时会降低其内分泌调节能力，增加患者发生POD 的风险。（3）应激刺激：应激刺激与患者出现睡眠障碍、精神紧张存在密切关联，同时，疼痛、感染和舒适度改变等相关因素均会对患者产生刺激，继而引发POD。其中，睡眠障碍主要是由患者术前面对手术治疗产生的紧张与担心情绪所致，亦与术前疼痛、医院陌生的环境有关。有研究发现，较之无睡眠障碍患者，合并睡眠障碍患者因中枢海马神经元减少，干扰了神经递质的正常传递，导致患者记忆力受损，同时会影响空间认知功能，故而会增加发生POD 的风险[8]。疼痛与组织损伤及其引起的不适感有关。疼痛是引发POD 的危险因素，在疼痛的刺激下，炎症介质的释放量显著增加，应激状态下，肾上腺素和去甲肾上腺素大量分泌，不仅会增加脑血流量，而且会使患者脑耗氧量增加，对细胞信息交换造成影响，增加POD的发生风险。

1.2 心理因素

目前，临床对心理人格与POD 发生的关联性缺乏深入研究。在人格特质方面，高神经质心理因素可能会影响POD 的发生。具有高神经质的患者对自己的情绪缺乏控制能力，极易产生焦虑、抑郁情绪。大多数老年患者会感觉孤独、无助，未能正确认识和了解疾病知识，担心治疗效果及诊疗费用，极有可能诱发焦虑、抑郁情绪，增加POD 发生的风险。

1.3 手术和麻醉

1.3.1 手术类型

手术方案直接影响POD 发生，不同手术类型间POD 发生率有所差异[9]。手术创伤、手术和麻醉时间、术中血压的调节等因素均可能会影响患者机体微环境，同时是诱发手术应激反应的主要因素。有研究显示，应激损伤因素直接关系到POD 的发生[7]。全身麻醉下鼻内镜手术老年患者主要受术中需维持低血压所引发的低氧血症影响，加之术后疼痛，故而导致脑功能障碍；此外，POD 的发生风险随着手术持续时间延长呈现出增加趋势[10]。

1.3.2 麻醉方式和联合用药

麻醉方式及深度均与POD 的发生存在密切关联，较之静脉麻醉，吸入麻醉患者发生POD 的风险较高。有研究证实，以麻醉3 h 为临界值，临界值以上极易诱发POD[11]。手术时间越长会加剧患者手术创伤及应激反应，增加因缺血和缺氧引发POD 的风险。因此，麻醉医师应在术中尽可能减控麻醉深度。此外，术中麻醉药物使用与POD 的发生存在关联。有研究指出，抗胆碱能药物极易引发POD，临床使用苯二氮䓬类药物会增加有谵妄高危因素患者发生POD 的风险[12]。

2 POD 的评估指标及风险预测

早期筛查POD 的相关因素，可有效预防POD的发生。目前，老年患者POD 的评估和诊断工具较多，意识模糊评估法在老年患者POD 评估中的灵敏度、特异度较高。采用汉密尔顿焦虑评价（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分+视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分对POD 进行早期筛查，HAMA 评分以14 分为临界值，临界值及以上表示有焦虑情绪，分值越低越好；VAS 评分总分10 分，分值越低表示疼痛越轻；HAMA+VAS 评分越高，则表示患者发生POD 的风险越高[13]。风险分层、降低风险以及早期诊治是临床治疗谵妄的关键。根据风险分层，实施降低风险措施，并加强预防性措施，可有效提升POD 管理质量，从而能够对高风险患者加强监测，并及时予以对症治疗。

3 POD 的预防和治疗

POD 的防治需由不同学科临床医师根据患者实际情况于早期制订干预方案，并予以有效实施，以缩短POD 的持续时间，促进病情缓解。

3.1 老年综合评估

老年综合评估是指多学科联合评估老年患者的躯体、功能、心理状态以及社会环境等，并制订诊疗计划，以积极改善老年患者的生活状态。基于老年综合评估的围手术期护理对改善患者预后具有十分重要的作用，主要原因为老年综合评估对谵妄发生的危险因素具有良好的识别能力，可使POD 的风险大大降低，并针对POD 快速开展多模式管理干预[14]。

3.2 术中麻醉深度的监测

目前，临床多采取脑电双频谱指数对麻醉深度实施监测，可预防麻醉过深情况的发生，对患者术后认知功能恢复及远期预后改善具有重要作用。采用脑电双频谱指数指导全身静脉麻醉可减少术中全身麻醉药物的用量，降低POD 的发生风险。

3.3 脑电功能监测

脑电图可记录患者脑神经的电活动，灵敏地反映神经元的缺血、缺氧状态。脑电图可有效检出无明显临床症状和影像学改变的神经元受损，故被用于早期脑功能变化探查。严重谵妄、住院治疗时间延长等因素均可导致脑电波改变。

3.4 多模式镇痛

疼痛是行全身麻醉鼻内镜术老年患者术后常见症状。有研究发现，术中长效阿片类药物的使用及术后疼痛程度与POD 的发生均存在相关性，因此，多模式镇痛可降低POD 的发生风险[15]。考虑到老年患者脑功能较脆弱，为最大限度降低药物对患者的影响，需在满足外科手术的基础上合理使用区域麻醉技术。有研究发现，全身麻醉与老年患者发生POD 密切相关。合理应用镇静镇痛药有利于改善患者局部脑循环的微环境状态，可降低POD 的发生风险。右美托咪定是一种有中枢性抗交感功能的镇静药物，也是高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静效果，且对患者无明显呼吸抑制，有助于保护心、肾和脑等重要器官[16]。有研究发现，在非心脏手术后入重症监护室的老年患者中应用小剂量右美托咪定对术后POD 的发生具有预防作用[3]。术中和麻醉后监测治疗室中输注右美托咪定对POD 的发生具有预防作用。

3.5 围手术期用药

老年患者过度镇静极易产生肺部并发症、POD，导致其康复时间延迟，围手术期应尽量选择局部用药。2017 年2 月，欧洲麻醉学会指南指出，术中应尽量避免使用苯二氮类药物，但对术前高度紧张或长时间使用苯二氮类药物者需谨慎使用。对有乙醇滥用病史的患者，术前可使用α2 受体激动剂对POD 进行积极预防。老年患者POD 围手术期应尽量避免使用胆碱酯酶抑制剂及易导致POD 的高危药物。此外，术中麻醉应尽量选择地氟烷、丙泊酚等具有脑保护作用的药物。

3.6 术中血流动力学管理

术中血流动力学的波动可使患者大脑在短时间内出现低灌注现象。术中应注意控制血压指标，目标导向治疗联合α1 受体激动剂可有效避免低血压与血压波动情况的发生，有利于稳定维持血液循环[17]。目标导向治疗对循环量和预负荷具有优化作用，可大大降低过量输液的风险。目标导向液体疗法可有效降低脊柱手术患者POD 发生率[18]。

3.7 抗精神病药物治疗

抗精神病药物对血清素能和多巴胺能受体的亲和力存在差异。第一、二代多巴胺受体拮抗剂可分别增加精神运动并发症及心血管相关并发症的发生风险。早期给予高危患者奥氮平或利培酮预防用药有利于降低POD 的发生风险[19]。但仍需研究抗精神病药物预防POD 的价值，并充分考虑潜在危害。目前，临床上治疗谵妄的抗精神病药物选择受限，虽然抗精神病药物对激越症状具有控制作用，但对谵妄的时间进程及预后无显著改善作用。因此，加强POD 管理可有效降低POD 风险。

4 围手术期干预在预防POD 中的应用

4.1 术前干预

术前若未有效评估筛查高危人群，极易忽略POD。首先，从患者入院首日即进行全面评估，有效筛查潜在危险因素，并实施分层治疗措施，并注意动态持续性观察患者的反应。其次，需对合并高血压、糖尿病患者进行基础病治疗，多学科共同制订治疗方案，达到控制血压和降血糖的目的，以促进患者全身状况的积极改善。此外，需调整每日查房次数，术前与老年患者进行沟通交流，了解其真实的护理需求，并予以精神支持，辅以针对性心理疏导，有助于消除或减轻其恐惧情绪。对探视时间进行调整，借助家属探视增强患者对手术治疗的信心，使其以平稳乐观的心态接受手术。

4.2 术中干预

鼻内镜手术应加强术中保暖，同时对补液量进行合理控制，并根据患者实际病况确认最佳手术和麻醉方式。鼻内镜手术一般用时40 min，手术时间越长，POD 的发生风险越大。同时，术中需辅助患者取适当体位，并对麻醉深度进行严格控制。有研究显示，术中静脉注射氯胺酮等麻醉药物对POD发生率无明显影响，同时对术后疼痛无有效减轻作用，极有可能导致患者术后出现幻觉，部分患者会出现睡眠障碍，且两者间存在剂量-效应关系，故术中对氯胺酮等麻醉药物的剂量进行合理控制，对术后并发症发生具有良好预防作用[20]。

4.3 术后干预

在全身麻醉鼻内镜术后，应加强老年患者病情评估，并予以健康教育和个性化心理指导。镇痛情况直接影响术后康复进程及效果，术后多模式镇痛可使患者的疼痛刺激明显减轻，同时需做好基础疾病治疗、增加查房次数、延长探视时间等防护措施。预防性应用小剂量的奥氮平对POD 的严重程度具有积极改善作用，可使其POD 持续时间明显缩短[21]。