医防融合下的基层慢性病管理现状分析——以安徽省濉溪县为例

窦蓉蓉，邵思泉，侯磊

1.濉溪县卫生健康信息中心，安徽 濉溪 235100；2.濉溪县人民医院，安徽 濉溪 235100

近年来，我国大力推进分级诊疗，按照基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的医疗服务模式，满足群众不同层次的服务需求[1-2]，通过一系列优惠政策鼓励慢性病患者在病情得到控制后回到基层医疗机构进行慢性病管理，在一定程度上减轻了慢性病患者的经济负担。濉溪作为安徽省慢性病综合防控示范区，一直积极探索慢性病防治模式，推进医防并重，推行医疗处方和健康处方“双处方”制度，通过医防融合，预防控制重点疾病，对纳入管理的患者，实施临床干预，要重心下沉、关口前移，从以治病为中心向以健康为中心转变[3]。强化家庭医生签约服务，提升基层服务能力，将患者留在基层，做到一升、二早、三降，提升居民健康行为。慢性病患者医防融合工作的开展，不仅提升了对患者的医疗服务水平，大大降低了致病危险因素，有效控制了并发症的发生率[4-7]。本研究拟在对该县农村地区医防融合下的高血压、糖尿病慢性病患者的服务情况进行分析，同时对可能影响患者随访满意度的相关因素进行分析，为促进医防融合下慢性病的管理提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 基本公共卫生管理平台慢性病管理数据分析

研究资料来源于濉溪县基本公共卫生管理平台慢性病管理数据，对濉溪县不同医共体下的慢性病规范管理率、控制率、家庭医生签约率、随访管理情况、双向转诊以及临床和公卫信息推送情况等相关数据资料进行整理分析，了解医防融合下的慢性病管理水平现状。主要分析指标和计算：

1.1.1 慢性病规范管理率[8]年内已获得符合《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求的健康管理服务的高血压患者、2型糖尿病患者总数，反映高血压患者、糖尿病患者健康管理服务质量。

规范管理率=按照规范要求进行管理的人数/年内已管理的慢性病管理人数×100%

1.1.2 慢性病控制标准

控制率=年内最后一次随访达标人数/年内已管理的慢性病患者人数×100%

血糖达标人数是指最后一次随访空腹血糖达标(空腹血糖大于3.9小于7)的人数

血压达标人数是指最后一次随访血压达标指收缩压小于140 mmHg和舒张压小于90 mmHg,(65岁及以上患者收缩压小于150 mmHg和舒张压小于90 mmHg人数)，即收缩压和舒张压同时达标，若失访则判断为不达标。

1.1.3 家庭医生签约率 签约率=已患高血压、糖尿病人群年内签约人数/年内已管理得高血压、糖尿病患者人数

1.2 现场调查

基于《国家基本公共卫生服务项目(第三版)》中与慢性病管理随访相关规定对患者进行抽样调查，内容包括基本情况、年内随访、年内体检次数、有无规范服药，村医有无健康指导等内容，分析慢性健康管理服务满意情况及可能的影响因素。其中，随访服务满意评价是慢性病患者对村医随访服务效果的评价。患者对血压、血糖的控制是否满意给出评价，若控制满意，认可服务效果，则表示对村医服务满意，反之则为不满意。

抽样调查的对象为濉溪2021年辖区内35岁以上常住居民中原发性高血压患者和II型糖尿病患者。采用分阶层随机抽样的方式，第一阶段，在全县18个乡镇卫生院中随机选择2个乡镇卫生院，第二个阶段，从选定的卫生院下辖的村卫生室中随机各选择5个村卫生室，第三个阶段，从村卫生室管理的慢病患者中，选择2021年确诊并至少进行1次随访的患者进行调查，最终抽取高血压患者1 224名，糖尿病患者715名。

1.3 研究对象

客观数据对象。

1.4 研究方法

1.4.1 客观资料 采用描述性统计分析方法。

1.4.2 调查方法相关指标计算 采用Excel对收集的数据进行整理录入，然后利用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，分类资料分析采用χ2检验。采用二元logistics回归模型分析随访服务满意情况的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性病管理现状分析

2.1.1 不同医共体慢性病管理情况比较 县人民医院医共体机构高血压规范管理率、控制率、家庭医生签约率分别为63.76%，81.83%和60%；糖尿病管理规范率、控制率、家庭医生签约率分别为68.17%，80.11%和59.86%，县中医院医共体机构的高血压规范管理率和血压控制率以及家庭医生签约率分别比县人民医院医共体高出8.7%,0.53%和5.5%；糖尿病规范管理率和家庭医生签约率分别高出5.06%和10.49%，但是血糖控制率低了约1.9%。其中高血压控制率差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2021年不同医共体慢性病管理情况(率：%)

2.1.2 慢性病管理医防融合情况 2021年利用信息系统进行双向转诊，对基层医疗机构疗效不佳、病情反复的慢性病患者及时上传进行治疗，其中高血压患者上传9 876人(86.73%)，同比增长18.56%，高血压患者下转1 510人(13.72%)，同比增长207%，糖尿病患者上转3 871人(86.87%)，同比增长29.77%，下转585(13.13%)，同比增长374%。同时通过临床医疗信息和公卫服务信息的互联互通，将门诊慢病患者诊断信息通过信息系统自动推送给村医，以便对其进行管理。2021年，35.17%的纳入管理的高血压患者来自诊断推送，38.17%的纳入管理的糖尿病患者来自诊断推送，可见，医疗诊断智能推送已经成为发现慢性病患者的一种新的方式。见表2。

表2 慢性病管理医院信息融合情况

2.2 慢性病患者随访服务情况及满意度影响分析

2.2.1 慢性病患者随访服务情况 慢性病随访旨在提高慢性病的发现率，并根据患者情况进行给予预防或治疗建议，对原发性高血压、糖尿病患者每年要提供至少4次面对面的随访，有利于改善患者就医依从性，有效防治慢性-病[4]。2021年，高血压患者中有4.36%未接受随访服务，72.89%的患者接受了4次及以上的随访服务，糖尿病患者中有3.79%未接受随访服务，69.26%的患者接受了4次及以上的随访服务。同时从数据表中可以看出，对签约人群的随访次数要高于未签约人群，见表3。

表3 2021年基层医疗机构高血压/糖尿病随访服务情况

2.2.2 慢性病随访服务满意度及影响因素分析

2.2.2.1 单因素分析 分析显示77.8%的高血压患者和81.4%的糖尿病患者对随访服务效果满意，分别有74.6%的男性患者和80.17%的女性患者对随访服务满意。同时不同性别、年龄、随访总次数、服药依从性、有无中医药干预的高血压患者，其服务满意差异具有统计学意义(P<0.05)，不同患病级别、随访总次数、随访方式、服药依从性、健康指导的糖尿病患者，其服务满意差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 影响高血压/糖尿病随访满意情况因素的单因素分析

2.2.2.2 多因素logistics回归分析 以随访服务满意评价为因变量(赋值：满意=1，不满意=0)，以单因素分析结果中有显著性差异的为自变量纳入多分类Logistic回归模型(入选标准：P<0.1)，结果显示患病级别、随访次数、服药依从性和有无中医药干预是影响高血压服务满意度的关键因素，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中患病级别中度的服务满意度是轻度的0.69倍(P<0.05,OR=0.69)，重度是轻度的0.40倍(P<0.05,OR=0.40)，随访次数大于4次是小于等于4次的2.09倍(P<0.05,OR=2.09)，有中医药干预是无中医药干预的0.7倍(P<0.05,OR=0.7)。间断服药是规律服药的0.66倍(P<0.05,OR=0.66)，不服药是规律服药的0.76倍(P<0.05,OR=0.76)，见表5。随访次数和服药依从性是影响糖尿病患者随访服务满意度的关键因素(P<0.05)，其中随访次数大于4次的随访满意度是小于等于4次2.01倍(P<0.05,OR=2.01)间断服药是规律服药的0.64倍(P<0.05,OR=0.64)不服药是规律服药的1.293倍(P<0.05,OR=1.293)，见表6。

表5 高血压服务满意情况多因素logistics回归分析

表6 糖尿病服务满意多因素logistics回归分析

3 讨论

医防融合，将医疗服务与预防服务有效衔接、同时提供、相互协同，实现健康服务的连续性。通过医防融合，将临床医疗服务和健康管理服务相结合，能更好地提升基本公共服务慢性病管理服务效果，提升基层医疗卫生服务的能力和水平[9,10]。本文从基于医防融合的视角，以慢性病管理为突破口，对不同医共体下的慢性病管理现状进行分析，研究表明通过医共体的牵头医院带动作用，能促进慢性病管理的进一步完善。通过双向转诊，实现“资源共享”、优势互补、互利共赢的模式，逐步形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的有序医疗卫生服务格局[10-15]。

慢性病患者作为基本公共卫生服务的利用方，其对健康管理服务的满意度直接影响基本公共卫生服务均等化的实现，既往研究显示通过慢性病随访服务优化，可以提升随访管理满意度，从而促进慢性病患者的健康管理，降低并发症风险[16-18],同时落实家庭医生签约服务，能提高患者健康意识和依从性，改善血压和血糖情况[19-21]。本文对濉溪基层医疗机构人员的随访情况进行分析，研究显示有69.26%的患者接受了4次及以上的随访服务。同时对签约人群的随访次数要高于未签约人群，因此通过家庭医生签约服务，让家庭医生进入公共卫生管理服务能力提升慢性病管理效果。

慢性病随访满意度的研究结果显示，高血压患者随访次数、服药依从性、有无中医干预是影响随访服务满意度的主要因素，糖尿病患者的，随访次数和服药依从性是随访满意度的主要因素。因此基层医疗人员在以后的随访过程可以通过加大随访次数以及加强对患者服药依从性的关注度方面来提高服务效果。既往研究表明，患者对影响农村慢性病患者满意度的主要因素还包括管理人员的态度、医疗技术水平、卫生服务机构的环境条件、获取医疗服务的方便程度、慢性病服务的效果[22-23]。此外，在实际工作中通过定期体检能及时关注到慢性病患者各项数据指标的变化情况，对慢性病管理也能起到一定的促进作用。慢性病防控既需要医生端加强管理，通过精细化、科学化的管理方式提升医生服务能力和服务水平，也需要患者端加强自身管理，知晓慢性病相关知识，规律服药、及时就医。

利益冲突无