Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后并发截瘫的护理对策

沈 丹，申屠敏姣，倪丽萍，夏 燕

浙江省人民医院，浙江杭州 310014

胸主动脉夹层是临床最复杂、最凶险的血管疾病之一。我国急性主动脉夹层的发病率呈逐年上升的趋势，其未经治疗24 h死亡率为33%，48 h死亡率高达50%[1-2]。Stanford B型主动脉夹层是指起源于降主动脉未累及升主动脉的主动脉夹层。随着微创技术的发展，胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已逐渐成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法之一。该手术采用介入的方式，将覆膜支架直接覆盖于主动脉夹层的原发破口，扩大主动脉真腔，提高主动脉远端脏器、肢体血供，促进假腔血栓化和主动脉重塑[3-4]。截瘫是TEVAR术后的严重并发症之一，其发生率为2%～10%[5]。由于TEVAR术后截瘫发生的危险因素复杂，时间无法确定，因此目前临床上还没有能够准确预测发生截瘫风险的有效方法。所以如何及早发现和识别截瘫的早期症状，并通过多学科联合治疗和护理对策，使患者尽早康复，成为TEVAR术后截瘫患者护理的重点。浙江省人民医院2018年1月至2021年12月共收治372例Stanford B型胸主动脉夹层患者并施行TEVAR手术，术后并发截瘫4例，现将护理对策总结如下。

1 临床资料

本组患者男3例、女1例，平均年龄(65±15)岁。经早期发现截瘫症状，通过多学科联合治疗和有效的护理对策，3例取得较好效果，顺利出院，1例因术后并发全身多脏器功能衰竭，自动出院。4例截瘫患者临床资料见表1。

2 截瘫的主要原因

2.1 脊髓缺血(spinal cord ischemia，SCI)

TEVAR术后发生截瘫的主要原因是SCI，一旦在血管腔内介入治疗的过程中，移植物突然阻断了大量肋间动脉，特别是大动脉，是直接导致胸腰段SCI的最主要因素[6]。另外血管腔内操作容易造成粥样斑块、血栓脱落,栓塞脊髓供血动脉。本组4例患者均于术后48 h内发生不同程度的SCI而出现截瘫症状。

2.2 围手术期低血压

围术期严重低血压或脑脊液压力持续增高、血压持续降低等因素均可能影响脊髓灌注造成SCI。研究[7]发现围手术期血压过低(平均动脉压在55 mmHg)是导致主动脉腔内修复术后截瘫的独立危险因素，需特别注意麻醉镇静相关的血压下降，避免血管迷走反射。本组病例2和病例3术后即刻血压均偏低。

2.3 其他

覆膜支架长度及覆盖范围、患者年龄、手术时间、严重肾功能不全、重度胸主动脉粥样硬化、曾行过腹主动脉修复术、颈椎或各椎体狭窄等[8]，均是导致TEVAR术后并发截瘫的危险因素。

3 护理对策

3.1 及时早期识别截瘫症状

截瘫的进程及预后取决于SCI的时间和严重程度，以及缺血再灌注损伤的程度[9]。Kamada等[10]指出，早期发现SCI的患者永久性截瘫发生率为0%，晚期发现SCI的患者永久性截瘫发生率为21.7%。勤观察、勤评估、勤记录及床边交接班的落实有助于及早发现病情变化。通过在护理电子病历系统的主动脉夹层患者专科护理评估模块中增加神经系统评估模块，运用信息化功能设置风险阈值和评估频率的提醒，对TEVAR术后返回病房的患者，即刻进行疼痛刺激、Babinski征检查等神经系统功能评估，并每2 h一次连续评估。重点评估患者意识、感觉、四肢肌力、肢体有无活动障碍等，班班床头交班和记录；落实加速康复理念，TEVAR术后患者清醒即指导其床上适量活动(如翻身、踝泵运动)，通过肢体的活动提高对四肢感觉、活动功能的评估和观察，评估活动时以大关节(如膝关节)的活动为准；重视患者主诉，观察患者首次排尿排便情况，对于有脑梗死病史和采用全麻手术的患者，要提高警觉，注意症状的评估和鉴别。患者出现神经系统症状，立即汇报医生，予神经内科、神经外科等急会诊。本组4例患者出现症状均在术后48 h内，首发症状均以肢体感觉减退、肌力下降为主要表现。病例1同时伴有脑梗死病史，早期表现极易干扰对截瘫的判断,外伤对肌力的评估也造成一定的难度。病例2截瘫发生于术后8 h，正好是前后夜交接班时，患者处于睡眠中，且该患者麻醉方式为全身麻醉，初期判断以为患者是麻醉未完全复苏，但通过当班护士及时评估发现，报告医生并配合救治，使患者得到了及时的处理。

表1 4例截瘫患者的临床资料

3.2 稳定血流动力学并提高脊髓灌注压

术前控制血压处于稳定状态是防止夹层破裂、降低术后截瘫等并发症发生的关键。术后维持至少80 mmHg的平均动脉压可以增加更高的脊髓血流量[11]。患者入院后嘱其绝对卧床，给予吸氧，降低心肌耗氧量，缓解心脏负担；遵医嘱给予静脉序贯口服降压药，指南推荐此类患者的目标血压最好控制在100～120/60～70 mmHg，心率在60～80次/min[12]，避免波动幅度过大或骤降。约38%的主动脉夹层患者双上肢的血压、脉搏不一致[13]，在护理过程中监测患者双上肢血压、脉搏，当双上肢的实际血压测量值之间存在着显著的差异时,以实际血压较高侧肢体血压值为其真实血压。TEVAR术后继续密切监测血压，患者绝对卧床24 h，穿刺侧肢体制动6～8 h，伤口加压包扎，降低出血风险；术后给予充分的容量，必要时使用缩血管升压药物；如果出现有任何神经系统症状，根据指南建议继续提高平均动脉压至>90 mmHg作为治疗目标[14]。本组4例患者发现神经系统症状后，通过补液、使用升压药物快速提高血压并维持平均动脉压在90 mmHg，均控制在目标范围内。

3.3 脑脊液引流护理

脑脊液引流是对于SCI有效的保护和治疗方法之一，也是TEVAR术后截瘫治疗中最为简单易行的方法[15]。本组病例2患者出现神经系统症状后遵医嘱予床边腰大池置管，行脑脊液引流。护理措施主要包括安全固定、合适体位、引流液观察、预防并发症。安全固定：脑脊液引流袋的接口处于距离患者外耳道平面约10～20 cm位置固定,做好标识，床尾悬挂科室自行设计的导管交接单，做好班班交接。合适体位：患者取去枕平卧位，如因严重的咳嗽而需临时变换体位时,先夹闭引流管,待患者取平卧位后再继续开放引流。引流液观察：引流液速度保持在10 mL/h，若引流液变浑浊或24 h引流量>300 mL立即汇报医生并协助处理。预防并发症：每日监测脑脊液压力，维持在10～15 mmHg；严格执行无菌操作，监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素；严密观察患者瞳孔、意识及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等脑脊液漏、颅内感染、脑疝等并发症的表现。病例2患者下肢感觉逐渐恢复，于置管后第9天拔除脑脊液引流管，期间无头晕、呕吐等相关并发症。

3.4 加速康复锻炼

由专业的康复功能锻练师进行康复测评，制定科学、详细、个体化的阶段式康复护理计划。主要包括良肢位训练、关节被动运动、肌力训练、针灸、高压氧治疗等。肌力为0级者进行被动伸展活动并辅以按摩揉搓关节防止肌肉萎缩、关节粘连与僵硬，2次/d，每次30 min；肌力1～4级的患者在继续被动活动和按摩的同时，加强主动锻炼，并以自主活动为主，包括上肢各关节的抬举、伸展、收展、抓握等活动，下肢各关节各方向的运动和下肢的抬举，以及从卧位向坐位的锻炼，2次/d，每组动作10 min；肌力4级以上进行垫上运动(垫上翻身、移行训练等)、转移训练(床椅转移、轮椅转移等)、步行能力练习及基本生活和自理能力练习等,2次/d，每次30 min。严格遵守控制血压、心率平稳原则，若血压升高，暂停训练并结合临床用药。本组4例患者均早期由康复治疗师介入，病例3和病例4出院时下肢肌力均恢复正常，病例2出院时双下肢肌力从0级恢复至Ⅳ级，病例1因病情变化自动出院，四肢肌力未恢复。

3.5 预防深静脉血栓形成

截瘫患者由于下肢肌泵功能明显下降，血流缓慢，血液瘀滞而呈静脉高凝状态，易引起下肢深静脉血栓形成，甚至引发肺栓塞。每日测量、比对患者双下肢腿围，使用Caprini VTE(venous thrombosis,VTE)风险评估表对患者进行风险评估，如有异常及时行下肢血管彩超及D-二聚体的辅助检查，以便尽早诊断、治疗。在护理电子病历书写模块中设置静脉血栓栓塞症风险预警值(外科Caprini VTE评分≥5分)，来达到早期预警的目的。本组4例患者Caprini VTE评分均>5分，属于静脉血栓栓塞高危患者，遵医嘱给予机械物理预防联合低分子肝素等抗凝治疗，使用抗凝药物期间观察有无伤口、皮肤黏膜等出血倾向。4例患者均未发生下肢深静脉血栓。

3.6 预防感染

肺部感染和泌尿系统感染易发生在TEVAR术后截瘫患者中。指导患者有效咳嗽及腹式呼吸，抗感染、化痰治疗改善肺功能。TEVAR术后遵医嘱补液水化，嘱患者多饮水，每日2 000～2 500 mL，促使肾脏造影剂排泄，减轻肾脏负荷；出现急性尿失禁者，行留置导尿，严格执行无菌操作，进行导尿管夹放训练，做好会阴护理，避免发生逆行感染。患者逐渐恢复排尿意识时，尽早拔除导尿管，主张以间歇性导尿的方法来促进膀胱功能的恢复。本组病例1因合并脑梗死、心功能不全等基础疾病，出现肺部感染，转ICU治疗，最终自动出院；其余3例患者出院时均未发生肺部感染，病例2恢复排便自控。

4 小结

TEVAR是我国目前用于治疗Stanford B型胸主动脉夹层的一种首选方式，TEVAR术后截瘫会给患者、家庭和社会带来沉重的负担。及早发现、识别和处理SCI，缩短SCI时间，是该疾病术后护理的重点。运用信息系统在专科疾病评估中加入神经系统评估、设置风险阈值和评估频率的提醒，一旦发现有肢体肌力减退、感觉异常等截瘫早期临床表现，医护联合多学科会诊尽快介入干预，尽早改善脊髓血供，做好长期卧床引起的下肢深静脉血栓、肺部感染及皮肤压力性损伤等并发症的预防。早期的心理护理干预有助于患者度过心理危机期，提高患者治疗的心理依从性,有助于患者早日康复。