护士第二受害者经验及支持和工作不安全感的关系研究

周 丹，杨洁婷，卢晓虹，李姗姗，单信芝，张新伟

青岛大学附属医院，山东青岛 266000

参与预期外患者安全事件的医护人员出现生理、心理、职业等方面的不良反应，可将其称为第二受害者[1]。患者安全事件发生后，护士作为第二受害者，会有不同程度的创伤感受，易产生职业倦怠、离职甚至自杀倾向等[2]。工作不安全感是员工感知到的对工作以及重要工作特征受到的威胁,并对这种威胁感到担心[3]。工作不安全感作为重要的职业压力来源，会导致员工产生消极的工作态度，同时引发生理和心理健康问题[4-5]。目前，医护人员的高工作强度、医患关系紧张、患者安全事件等不良因素，会导致医护人员的工作不安全感[6-7]。国外关于第二受害者支持现状及影响因素、复苏途径和干预模式等的研究已逐渐成熟，而国内研究主要聚焦于第二受害者经历和支持现状及影响因素，对第二受害者不安全感现状的研究较少。因此本研究旨探讨护士第二受害者经验及支持和工作不安全感的关系，促进护理管理者重视护士作为患者安全事件第二受害者经历及支持现状，采取针对性支持手段，缓解护士的工作不安全感，稳定护士队伍。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，按照变量数的10～20倍计算样本量，将每个条目作为一个分析变量，共计61项。样本量=61×(10～20)=610～1 220。纳入标准：有护士执业资格且从事护理工作；近3年在执业过程中发生过患者安全事件。排除标准：实习护生、进修护士等。本研究已通过青岛大学附属医院伦理委员会审批，伦理审批号：QYFY WZLL 21137，所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表

由研究者自行设计，包括护士基本信息(性别、年龄、婚姻状况等)和患者安全事件信息(事件类型、事件对患者造成的危害和事件发生后对护士的处置)。

1.2.1.2 中文版第二受害者经验及支持量表(Chinese Second Victim Experience and Support Tool，CSVEST)

CSVEST由Burlison等[1]研制，由陈娇娇等[8]汉化，共包括6个维度、24个条目，分别测评第二受害者的困扰情况(心理困扰、生理困扰、执业困扰)和支持现状(同事支持、亲友支持、管理支持)。量表采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别为1～5分，总分24～120分，得分越高表明第二受害者症状及后果越严重，得到的支持程度越低。CSVEST总分及各维度的Cronbach’s α系数分别为0.824、0.666～0.910；内容效度指数0.99，条目水平的内容效度指数为0.89～1.00。

1.2.1.3 工作不安全感量表

采用胡三嫚等[9]编制的工作不安全感量表，包含5个维度，共25个条目，主要为工作丧失不安全感(9个条目)、工作执行不安全感(4个条目)、薪酬晋升不安全感(4个条目)、过度竞争不安全感(4个条目)和人际关系不安全感(4个条目)。量表采用Likert 5级计分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别计1～5分，总分25～125分，分数越高表明工作不安全感越高，该量表的总体Cronbach’s α系数为0.922，各维度的Cronbach’s α系数为0.745～0.911。

1.2.2资料收集

选择符合纳入排除标准的50名研究对象进行预实验，查找存在的问题，优化调查内容和流程，预实验研究对象完成调查的时间为178～1 109 s。征得山东省6所三级甲等综合医院护理部同意，将问卷二维码和链接发送给护理部负责人，由各医院负责人发送给临床护士，请符合条件的临床护士在规定的时间段内完成问卷填写。问卷使用统一指导语进行解释，护士自愿且独立填写。研究共回收网络问卷1 254份，剔除无效问卷35份(答题时间<170 s)，有效问卷1 219份，有效回收率为97.2%。

1.2.3统计学分析方法

采用SPSS 23.0软件进行数据处理和统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用频数、构成比或率描述。采用独立样本t检验、单因素方差分析比较不同人口学资料和不良事件特征对因变量的差异，Pearson相关分析进行变量间的相关性分析，分层回归分析探究护士第二受害者工作不安全感的影响因素，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士CSVEST和工作不安全感得分情况

护士CSVEST总分为(68.47±15.32)分，工作不安全感总分为(63.14±27.28)分，护士CSVEST和工作不安全得分见表1。

2.2 护士工作不安全感得分的单因素分析

护士工作不安全感得分的单因素分析中年龄、婚姻状况、科室分类、工作年限、编制类型及事件对患者造成的危害与护士工作不安全感得分差异无统计学意义(P>0.05)；不同性别、学历、职称、职务、不良事件类型等与护士工作不安全感得分的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 护士CSVEST和工作不安全感得分(n=1 219)

表2 护士工作不安全感得分单因素分析(n=1 219)

表2(续)

2.3 护士工作不安全感和CSVEST相关性分析

1 219例护士的工作不安全感总分及各维度均分与CSVEST总分及各维度均分均呈正相关(P<0.05)，见表3。

2.4 护士工作不安全感影响因素的分层回归分析

以护士工作不安全感总分为因变量，第一层以单因素分析中有统计学意义的变量(P<0.05)及事件对患者造成的危害为自变量，第二层以CSVEST各维度的条目均分为自变量，进行分层多元回归分析。赋值情况：性别，男=0，女=1；学历，中专=1，大专=2，本科=3，研究生=4；职称，护士=1，护师=2，主管护师=3，副主任护师及以上=4；职务以“无”为参照，做哑变量处理；不良事件类型，以其他相关不良事件为参照，做哑变量处理；把事件对患者造成的危害进行了合并，分为无伤害=0、轻度伤害=1、中重度伤害=2；该事件的处置以“无”为参照，做哑变量处理。分层回归分析结果显示：性别、学历(研究生)、职务(副护士长)、不良事件类型(用药差错事件、投诉纠纷事件)、该事件的处置(科室内通报批评)和生理困扰、执业困扰、亲友支持和管理支持最终进入回归方程(P<0.05)，见表4。

表3 护士工作不安全感与CSVEST相关性分析(r)

表4 护士工作不安全感影响因素的分层回归分析(n=1 219)

3 讨论

3.1 护士第二受害者困扰程度较高且支持水平偏低

本研究结果显示，护士CSVEST条目均分为(2.85±0.64)分，其中心理困扰和生理困扰两维度的条目均分较高，说明护士在经历患者安全事件后，心理痛苦水平较高。分析可能原因是：因为对患者造成伤害而感到自责和内疚，怀疑个人工作能力或担心损害个人声誉而导致焦虑不安，进而带来睡眠困难、食欲降低等生理问题。CSVEST中管理支持维度得分较高，说明护士能够主动获取的管理支持水平不足，难以应对患者安全事件发生后带来的压力，与多数相关研究结果相似[10-11]，反应出护士在发生患者安全事件后，其所在的医院缺乏对护士的支持、指导、咨询和帮助。同时说明医疗机构尚未充分认识第二受害者现象，在处理患者安全事件过程中忽略了事件对护士的影响及对护士执业工作带来的困扰。

3.2 护士第二受害者工作不安全感处于中等水平

患者安全事件发生后，护士作为第二受害者，其工作不安全感评分总分和人际关系不安全感、过度竞争不安全感、薪酬晋升不安全感维度平均分高于理论中值2.5分，说明护士工作不安全感程度较高。本研究中，人际关系水平不安全感、过度竞争不安全感维度平均分较高，表明护士面临严峻的医疗形式和竞争压力环境、高付出和低回报的矛盾，使其较难获得足够多的认同感和成就感[12]，而在发生患者安全事件后，更担心因自身原因导致的患者不良事件，管理者和同事会对自己产生不良的印象，对自己的工作能力产生怀疑，进而否定自己在管理者和同事间的地位，加剧了其心理健康问题，与吕永利等[13]和汪姣姣等[14]的研究结果相似。提示医疗机构管理者和同事应该积极介入，正确引导，主动提供人文关怀，进而降低护士的工作不安全感。

3.3 护士第二受害者经验及支持与工作不安全感相关性分析

研究[15]表明，发生不良事件后的自责心理和医疗机构的追责体系是导致第二受害者发生创伤感受的主要因素。本研究结果显示，护士的性别、学历、职称、职务和不良事件类型、该事件的处置对其工作不安全感有影响，为了解第二受害者困扰水平和支持现状各维度对工作不安全感的影响程度，本研究进一步采取分层分析法进行分析，结果表明在控制了人口学变量及不良事件变量因素后，生理困扰、执业困扰、亲友支持、管理支持共同解释了工作不安全感45.1%的变异程度。相关性分析结果显示，CSVEST总分及各维度条目均分与工作不安全感呈正相关(P<0.05)，其中执业困扰与工作不安全感的相关性最高(r=0.670)，其次是生理困扰(r=0.476)，相对于其他维度，同事支持的相关性最低(r=0.155)。本研究结果表明：生理困扰、执业困扰、亲友支持和管理支持与工作不安全感的关系较密切，其中执业困扰水平与工作不安全感关系密切。分析原因为患者安全事件发生后，护士未得到有效的支持，需自行承担各种后果，会产生对自己执业能力的怀疑，同时害怕继续实施高风险或高难度的操作，符合情感事件理论[16]。在患者安全事件发生后，护士往往会陷入自责-愧疚的行为模式，再加上人力资源的紧缺，在发生患者安全事件后，护士得不到有效的调休，往往承受着生理和心理的双重困扰；因专业的特殊性，亲友缺乏专业医学知识，无法排解问题的关键点，导致主动寻求亲友的帮助不足，得不到管理者和同事的支持，导致其陷入孤岛模式；非惩罚文化的缺失，导致事件发生后护士因担心事后追责和相关惩罚措施，如扣罚绩效等，均会给护士第二受害者带来人际关系、过度竞争、薪酬晋升等不安感。这提示应该建立有效的的支持体系，在患者安全事件发生后，从系统上去剖析事件的本质，而非一味的责怪与惩罚，建立患者安全文化，营造关怀氛围，在事件发生后，第一时间介入疏导，通过多种举措，如通过实施巴林特小组化解护士心理危机，降低情感衰竭，从而巩固队伍稳定性，保障患者安全，降低医疗风险的发生。