热消融治疗甲状腺乳头状癌后喉返神经损伤的影响因素

赵朕龙，魏 莹，彭丽丽，李 妍，卢乃聪，伍 洁，于明安

(中日友好医院介入医学科，北京 100029)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲状腺恶性肿瘤常见类型,近年来多采用微创且安全的热消融进行治疗[1-3]，对甲状腺微小乳头状癌及T1b期PTC进行热消融后，喉返神经损伤率分别为1.4%～1.9%[4-5]及4.6%[6]；然而部分PTC病灶较大且邻近气管食管沟，以热消融治疗后喉返神经损伤率较高[6-8]。本研究观察热消融后PTC患者喉返神经损伤的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月—2021年4月于中日友好医院接受热消融治疗的368例单发PTC患者，男103例、女265例，年龄22～80岁、中位年龄39.0岁；结节最大径0.20～2.90 cm、中位最大径0.70 cm；包括甲状腺左叶结节158个、右叶200个、峡部10个；其中T1a期PTC 304例、T1b期57例、T2期7例。纳入标准：①经细针穿刺活检确诊PTC；②患者拒绝外科手术，消融治疗前签署消融治疗知情同意书；③术后接受至少6个月随访。排除标准：①病灶最大径>4 cm；②伴淋巴结转移及远处转移。本研究获院伦理委员会批准(伦审第S2019-283-02号)。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9超声诊断仪(9 MHz高频线阵探头)进行术前检查、引导穿刺、消融及术后随访。

1.2.1 术前检查 嘱患者仰卧、头后仰，充分暴露颈部。以常规二维超声扫查颈部，记录甲状腺结节位置、最大径，并据以评估其T分期(T1a：结节最大径≤1 cm；T1b：结节最大直径>1 cm且≤2 cm；T2：结节最大直径>2 cm且≤4 cm)；测量结节与甲状腺被膜及气管食管沟的直线距离等如图1A。

1.2.2 消融治疗 由3名具有5年以上工作经验的介入医师完成。嘱患者平卧，予吸氧，建立静脉通道，连接心电监护；常规消毒、铺巾后，于超声引导下以连接延长管和隔离液的18G穿刺针刺入结节部位甲状腺被膜外，注射生理盐水隔离液，直至其宽度达5 mm；根据结节位置同时或单独于其内、外侧注射隔离液，使内侧隔离液分离甲状腺内侧被膜与气管、食管，外侧隔离液分离甲状腺前、后被膜与周围重要结构如血管、神经、肌肉等(图1B)；而后局部注射0.5%利多卡因，固定穿刺针，于超声引导下将17G微波消融针(发热点距尖端0.35 cm)刺入结节内，以功率30 W进行消融，期间持续注射隔离液(注射内侧隔离液时，测量消融区周围内侧隔离液最小宽度，图1C)，待消融区完全覆盖结节并向外扩大至少直径2 mm范围后停止消融。消融后密切监测患者一般情况2 h，观察有无严重并发症。

图1 患者男，39岁，甲状腺右叶PTC A.术前超声声像图示甲状腺结节与甲状腺前被膜(单实线)、内侧被膜(虚线)、后被膜(三实线)及气管食管沟(双实线)的直线距离； B、C.术中超声声像图示内(白箭，B)、外侧隔离液(黑箭，B)，消融区周围内侧隔离液最小宽度(箭，C)

1.2.3 术后随访 消融后每6个月复查甲状腺超声，并经问诊评估患者发声情况；发现声音嘶哑(声嘶)时，以超声及喉镜评估患者声带运动。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示非正态分布的计量资料，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；采用χ2检验或Fisher精确概率检验比较计数资料。对各参数行多因素二元logistic回归分析。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线；采用R 4.0.3软件绘制列线图。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 热消融治疗PTC效果 热消融后随访6～79个月，中位随访时间20.5个月。259例(259/368，70.38%)病灶消失，且未见明显局部复发；16例(16/368，4.35%)肿瘤进展，其中13例出现新发病灶、3例淋巴结转移，均通过细针穿刺确诊；93例(93/368，25.27%)甲状腺结节未完全吸收，亦未见明显进展。

消融后27例(27/368，7.34%)出现声嘶，提示喉返神经损伤，包括18例T1a期、9例T1b+T2期PTC，其间声嘶率差异有统计学意义(χ2=5.15，P=0.02)。27例声嘶患者中，11例于2个月内恢复，13例于3～6个月恢复，3例于6个月以后恢复。

2.2 喉返神经损伤影响因素 消融后声嘶与未声嘶患者PTC T分期，结节与甲状腺前被膜、内侧被膜及后被膜距离，以及结节与气管食管沟距离差异均有统计学意义(P均<0.05，表1)。多因素分析显示，结节T分期、结节与甲状腺前被膜距离、结节与气管食管沟距离及有无注射内侧隔离液为热消融治疗PTC后喉返神经损伤的影响因素(P均<0.05)；据此绘制列线图(图2)，结果显示以上述参数预测热消融治疗PTC后喉返神经损伤的C指数为0.88[95%CI(0.82，0.95)]。

图2 预测热消融治疗PTC后喉返神经损伤的列线图

表1 热消融治疗PTC后声嘶与无声嘶患者术前及术中情况比较

2.3 ROC曲线分析 针对上述单因素及多因素分析所示差异有统计学意义的计量资料参数和注射内侧隔离液宽度绘制ROC曲线，结果显示以上述参数预测热消融治疗PTC后喉返神经损伤的效能均较佳。见表2。

表2 不同参数预测热消融治疗PTC后喉返神经损伤的效能

3 讨论

目前热消融治疗PTC已广泛用于临床，但多针对甲状腺微小乳头状癌，且对病灶位置要求较高，主要与甲状腺周围存在较多重要结构(如气管、食管、迷走神经、大血管、喉返神经)有关。超声可清晰显示气管、食管、迷走神经和大血管，穿刺和消融过程中较易避开上述结构，而喉返神经难以辨认，且走行变异较多[9]，使喉返神经损伤成为热消融治疗甲状腺结节的常见并发症；且神经对热损伤尤为敏感，单点损伤即可导致其功能丧失。既往研究[1,4,6,10]报道，热消融治疗PTC后喉返神经损伤率为1.4%～7.4%不等；即使经过改良术中操作，部分结节位于高风险部位患者仍可能于消融治疗后发生喉返神经损伤[11-12]。

液体隔离技术是热消融治疗甲状腺结节过程中保护重要组织结构的关键。除距甲状腺被膜较远、位于绝对安全区的结节外，热消融治疗大部分结节时，应常规注射外侧隔离液，以分离甲状腺与其周围的颈动脉鞘、肌肉和软组织，但难以有效分离甲状腺与气管；因喉返神经多走行于气管食管沟内，故需注射内侧隔离液加以保护。本研究发现，热消融过程中保持内测隔离液宽度>3.85 mm可有效保护喉返神经，提示应注意隔离液用量，以充分实现保护作用。采用热消融治疗靠近气管食管沟的甲状腺结节时，极易损伤喉返神经。本研究发现，热消融治疗PTC后，T1b及T2期患者喉返神经损伤率显著高于T1a期；消融后声嘶与无声嘶患者间，PTC T分期，结节与甲状腺前被膜、内侧被膜及后被膜距离，以及结节与气管食管沟距离差异均有统计学意义；且PTC T分期、结节与甲状腺前被膜距离、与气管食管沟距离及是否注射内侧隔离液为热消融治疗后喉返神经损伤的影响因素。甲状腺结节侵犯被膜/气管引起粘连，或位于甲状腺悬韧带导致注射内侧隔离液较困难均可增加喉返神经损伤率。

综上所述，PTC T分期、结节与甲状腺前被膜距离、与气管食管沟距离及是否注射内侧隔离液为热消融治疗后喉返神经损伤的影响因素；另外，结节与甲状腺内侧被膜和后被膜的距离及内侧隔离液宽度亦对喉返神经损伤与否存在一定影响。本研究为回顾性分析，样本来源于单中心，且未考虑喉返神经走行变异的影响，有待后续加以完善。