重新认识散光

2023-02-16梅颖

中国眼镜科技杂志 2023年2期

文梅颖

规则性散光是由于角膜或晶体的两条主子午线的弯曲度（即屈光力）不同所造成的。两条主子午线互相垂直，其中一条弯曲度最大，屈光力最强；另一条弯曲度最小，屈光力最弱。其他子午线的屈光力自最大屈光力经线向最小屈光力子午线顺序递减。因此，平行光线通过规则散光的屈光系统屈折后，不能形成焦点，而是在两个互相垂直的经线上形成前后两条焦线。也可以理解为：光线从不同的方向通过眼球的屈光系统不能落在同一个焦点上。这是由于眼球不同方向的屈光力不同，形成两条焦线造成的。多数散光眼水平方向的眼球屈光力小，垂直方向的眼球屈光力大（见图1）。

如果在同一条子午线上，或在同一条子午线的不同部位，屈光力表现不同的就称为不规则散光，不规则散光常常是由病理性原因造成的。

图1 眼球不同方向的屈光力不同，形成两条焦线

笔者在门诊中遇到很多家长前来询问，孩子为什么会有散光？其实，散光主要是由基因决定的，就像颜值、身高都是由基因决定的一样。还有一些属于继发性的散光，是由于眼球的炎症、肿瘤、外伤或角膜疾病（如圆锥角膜）等引起角膜形状变化的因素造成，诸如角膜疤痕、角膜手术、翼状胬肉、晶状体脱位等由于角膜或晶状体等“屈光元件”发生了病理性改变造成的。

临床上，一般通过柱镜（框架眼镜）矫正规则散光。但如果散光过大，或存在不规则散光时，框架眼镜无法获得良好的矫正效果，甚至无法矫正，此时，使用接触镜，尤其是特殊设计的接触镜才能矫正这类异常散光。大的角膜散光还需要使用硬性高透气角膜接触镜（RGP）来矫正。

处理散光前，需要分清楚散光的概念和关系：总散光、角膜散光、内在散光。

临床验配眼镜需要处理的多为规则散光，其主要是由角膜因素和角膜以外的眼球内因素形成的。由角膜因素形成的称为角膜散光，由角膜以外的眼球内因素形成的称为眼内散光。不规则散光多由于病理性因素造成，不在此处进行讨论。

总散光：验光结果反映的散光量。

角膜散光：角膜曲率检查计算出的散光量，反映角膜“不圆”的程度。

内在散光：角膜以外的眼球内因素（如晶状体因素）造成的散光。

总散光=角膜散光+内在散光。

如果角膜表面不是如乒乓球一样的圆球形，而是像橄榄球一样（椭圆球形），就会造成不同方向屈光力不同，形成角膜散光。

角膜表面的形状可以通过角膜曲率的检查判断。角膜曲率反映的是角膜的弯曲度，视光师一般用其角膜屈光力和其所在的主子午线方向来表示。如44D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光力是44D；45D@90则是指角膜在90度垂直方向上的屈光力是45D。如果在两条主子午线上的屈光力数值相同，则说明角膜表面的形状是圆球形；如不同，则说明角膜表面的形状是椭圆球形，存在角膜散光。

如何分析角膜曲率测量的散光量和轴向是否与验光结果一致？散光是内在散光还是角膜散光引起的？笔者通过以下案例进行说明。

案例1：

总散光等于角膜散光的情况。

以OD：-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的验光结果为例，代表200度近视、100度近视散光，矫正视力为1.0，散光轴向在180度水平方向。

角膜曲率：43.50D@180，44.50D@90，43.50D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；44.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.50D。

由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直和水平这两条主子午线的屈光度的差值就是角膜散光，此案例中角膜散光屈光力为44.50D-43.50D=-1.00D。垂直方向的角膜屈光力大于水平方向的角膜屈光力，称为顺规散光，即近视散光在水平方向；若水平方向的角膜屈光力大于垂直方向的角膜屈光力，则称为逆规散光，即近视散光在垂直方向（见图2）。

此案例中，垂直方向的角膜屈光度大于水平方向的角膜屈光度，是顺规散光，即近视散光在水平方向，用数字表达就是：-1.00DC@180。

可以看到，角膜散光与验光结果的散光量和方向一致，即：总散光是-1.00D×180；角膜散光是-1.00DC@180。因此，内在散光=总散光（-1.00D×180）-角膜散光（-1.00DC@180）=0。此时可以确定，总散光是由角膜散光构成的，内在散光为0。

案例2：

总散光等于内在散光的情况。

仍以OD：-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的验光结果为例。

角膜曲率：43.50D@180，43.50D@90，43.50D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；43.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度也是43.50D。

由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度相同，则表示角膜散光为0。可以看到总散光是-1.00D×180；角膜散光是0；因此，内在散光=总散光（-1.00D×180）-角膜散光（0）=-1.00DC@180。此时就可以确定总散光是由内在散光构成的，内在散光为-1.00DC@180。

案例3：

角膜散光和内在散光同时存在的情况。

同样以OD：-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的验光结果为例。

角膜曲率：43.50D@180，44D@90，43.5D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；44D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44D。

水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度，是在水平方向的近视顺规散光：44D-43.50D=-0.50D@180。

可以看到总散光是-1.00D×180；角膜散光是-0.50D@180；因此，内在散光=总散光（-1.00D×180）-角膜散光（-0.50D@180）=-0.50D@180。此时就可以确定总散光是由内在散光-0.50D@180和角膜散光-0.50D@180共同构成的。

案例4：

角膜散光和内在散光同时存在，但正好抵消的情况。

以OD：-2.00DS=1.0的验光结果为例，代表200度近视，矫正视力为1.0，没有散光。

角膜曲率：43.50D@180，44.50D@90，43.5OD@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；44.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.50D。

水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度，是水平方向的近视顺规散光：44.50D-43.50D=-1.00D@180。

可以看到总散光是0；角膜散光是-1.00D@180；因此，内在散光=总散光（0）-角膜散光（-1.00D@180）=+1.00D@180。

此时可以确定总散光是由内在散光+1.00D@180和角膜散光-1.00D@180共同构成的，而且角膜散光和内在散光正好抵消，而没有表现出总散光。

需注意的是，上述案例中，角膜散光和内在散光的轴向是一致的，是比较理想的状态。实际工作中还会有角膜散光和内在散光的轴向不一致的情况。此时如要具体计算，应把这些散光按矢量分解的方法分别分解到水平和垂直方向（或者均统一到某轴向上）再做计算。此处由于篇幅有限，而且方法比较复杂，暂不具体展开。

为何要将散光复杂化，分为角膜散光和内在散光？弄清楚这些有什么作用呢？实际应用中，如果只是验配框架眼镜，那么只需测量总散光，配镜按散光的配镜处方原则处理即可。但如果要验配接触镜，搞清楚角膜散光和内在散光至关重要。

1.验配Toric软镜（散光软性隐形眼镜）

Toric软镜有稳定系统设计，使镜片能在角膜上稳定在一个轴位方向，以避免镜片散光的轴位变化。这个稳定系统可以通过棱镜垂重（棱镜垂重的原理是让镜片像一个不倒翁）或截边等方法以保持镜片的散光轴向。如果没有角膜散光，或角膜散光不大时，这些稳定系统的设计还可以在一个相对球形的角膜上获得稳定的轴向位置。但是，如果角膜散光很大时，软镜会贴附在椭圆球形（环曲面）的角膜表面。此时一个不对称的软镜稳定系统（不论是“不倒翁”的棱镜垂重方法还是截边法，都是让软镜变为不对称的设计）在一个大椭圆球形（环曲面）的角膜表面上是很难发挥作用。大椭圆球形（环曲面）的角膜会产生比球面更大的对软镜的摩擦力。软镜在椭圆面上比在球面上更不容易自由旋转活动，所以会影响软镜的稳定系统作用发挥。如：当角膜散光是斜轴的，这时角膜是一个斜放着的椭圆球面，而需要的Toric软镜的定位系统设计却是让镜片尽量保持水平，瞬目时对斜轴椭圆球面产生的剪切力与镜片稳定系统的力量方向不一致，则导致镜片旋转，定位不良，严重影响视觉质量。即使角膜椭圆球面与镜片稳定系统一致，也会因为软镜贴附于椭圆球面，“摩擦力”大不容易旋转而破坏稳定系统发挥作用。因此，对散光的分析（如散光的构成、大小），决定了是否可以使用软镜以及使用什么类型的软镜。