腹腔镜联合GnRH-a治疗对EMS伴不孕症性激素、CA125水平及妊娠率的影响

崔金秀

滨州医学院附属医院妇产科，山东滨州 256600

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）人群伴有不孕的概率高达50%[1]，因此积极治疗EMS对降低不孕率具有重要意义。传统治疗方案是行腹腔镜手术切除子宫内膜异位病灶，但单纯手术治疗难以完全切除微小病灶，残留的病灶可造成术后疾病复发，不利于受孕[2]。雌激素在EMS的发病中具有重要作用，亮丙瑞林是促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRH-a），其具有调节垂体卵巢性腺轴功能的作用。腹腔镜术后联合亮丙瑞林，能抑制子宫内膜上的残余病灶生长。上述联合治疗方案用于EMS伴不孕症，或能提高临床效果，降低术后疾病复发，从而改善妊娠率。基于此，本研究探讨腹腔镜联合GnRH-a治疗EMS伴不孕症的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，已获取患者或其家属知情同意。选择滨州医学院附属医院（我院）妇产科2019年1月至2021年1月收治的98例EMS伴不孕症患者，按照随机数表法分为C组和O组，每组各49例。

其中C组年龄25～37岁，平均（29.46±3.16）岁；不孕时间2～8年，平均（4.68±1.20）年；EMS分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期13例，Ⅳ期10例。O组年龄25～35岁，平均（29.80±3.25）岁；不孕时间3～8年，平均（4.75±1.14）年；EMS分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17例，Ⅳ期12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

纳入标准：符合EMS的诊断[3]；无避孕性生活，但12个月未受孕；配偶无影响妊娠的疾病；无手术禁忌证；对本研究所用药物不过敏。排除标准：其他原因所致的不孕；合并子宫肌瘤等其他生殖系统疾病；伴有免疫系统疾病者。

1.2 方法

C组：采取腹腔镜手术治疗。于患者月经干净后3～5 d行手术治疗。行全身麻醉，建立CO2气腹，行三孔法，在腹腔镜下剥离囊壁，取出异位病灶，分解盆腔粘连，恢复盆腔的正常结构，放置防粘连胶，预防术后粘连。对于重度EMS患者需去除深部病灶，然后封闭直肠陷窝，恢复其正常形态，另外术中需尽量用电凝破坏卵巢、腹膜、子宫表面的微小病灶。术后采用生理盐水冲洗盆腔，灌洗直至冲洗液清亮。

O组：采用腹腔镜联合GnRH-a（注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球，北京博恩特药业有限公司，国药准字 H20093809，规格：3.75 mg/支）治疗。患者在术后3～5 d，经皮下注射给药，3.75 mg/次，以后每间隔28 d给药一次，持续用药3个月。

两组治疗结束后随访12个月。

1.3 观察指标及评价标准

性激素水平：于治疗前、治疗后（C组术后3个月，O组持续用药3个月结束后），采集患者的月经期间2～3 d的空腹静脉血，采用生化分析仪（迈瑞BS-830）检测黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、雌二醇（estradiol，E2）水平。

血 清 糖 类 抗 原125（carbohydrate antigen，CA125）、抗米勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平：于治疗前、治疗后，采集患者的空腹静脉血，使用ELIAS法检测血清CA125、AMH水平。

术后妊娠率：如患者在孕45 d后经超声检查可见子宫内有妊娠囊，则评价为妊娠成功。分别于术后6、12个月随访，评价两组患者的妊娠率。

术后12个月复发率。复发定义：经规范治疗后，患者的症状体征全部消失，再于几个月后出现内膜异位病灶，且伴有子宫内膜囊肿复发、疼痛、慢性或周期性腹痛等表现。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组性激素水平比较

治疗前，两组的血清LH、E2、FSH水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，O组的血清LH、E2、FSH水平低于C组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组性激素水平比较（±s）

表1 两组性激素水平比较（±s）

注 LH：黄体生成素；FSH：卵泡刺激素；E2：雌二醇

组别 n LH（U/L） FSH(U/L) E2(pmol/L)治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值C组 49 6.50±1.16 2.81±0.43 20.879 ＜0.00112.35±2.10 8.14±1.40 11.676＜0.001 67.50±4.69 52.37±7.20 12.325 ＜0.001 O组 49 6.34±1.25 2.21±0.45 21.761 ＜0.00112.81±2.50 6.35±1.16 16.408＜0.001 68.11±6.43 46.82±6.55 16.237 ＜0.001 t值 0.657 6.748 0.986 6.892 0.537 3.991 P值 0.513 ＜0.001 0.327 ＜0.001 0.593 ＜0.001

2.2 两组CA125、AMH水平比较

治疗前，两组的血清CA125、AMH水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，O组的血清AMH水平高于C组，CA125水平低于C组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组CA125、AMH水平比较（±s）

表2 两组CA125、AMH水平比较（±s）

注 CA125：血清糖类抗原125；AMH：抗米勒管激素

组别 n AMH（ng/ml） CA125(U/L)治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值C组 49 2.63±0.68 3.46±0.75 5.739 ＜0.001 70.65±10.23 48.31±8.20 11.928 ＜0.001 O组 49 2.45±0.56 3.97±0.80 10.896 ＜0.001 71.20±12.49 40.33±6.59 15.302 ＜0.001 t值 1.430 3.256 0.238 5.310 P值 0.156 0.002 0.812 ＜0.001

2.3 两组术后妊娠率及复发率比较

两组患者均完成12个月随访。随访6个月，两组的妊娠率比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；随访12个月，O组的妊娠率高于C组，EMS复发率低于C组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组术后妊娠率及复发率比较[n（%）]

3 讨论

EMS的发病率在4%～17%，其为引起不孕症的一个重要原因[4]。腹腔镜具有创伤小、出血少、术后恢复快的优势，是临床广泛用于治疗EMS的方法，但由于手术难以切除深部病灶和不典型病灶，单纯手术术后的复发风险高，提高妊娠率的效果有限。调查发现腹腔镜术后的3～6个月内的妊娠率仅为36.25%[5]。GnRH-α类药最常用的是亮丙瑞林，术后给予亮丙瑞林，在手术清除明显的异位内膜病灶的基础上联合GnRH-α药物调节患者的激素水平，旨在改善盆腔微环境，抑制残留病灶的继续生长，以期能提高疗效和妊娠率。

FSH可促进卵泡成熟，也可增加LH、E2的分泌，EMS患者的激素分泌处于紊乱状态[6]。CA125是常见的肿瘤标志物，CA125在EMS患者中也呈现高水平表达，EMS虽为良性，但其异位病灶可向盆腔、腹腔扩展种植，与恶性肿瘤的转移行为相似，EMS患者CA125水平表达随着疾病严重程度增加，Ⅰ、Ⅱ期患者的CA125水平基本正常[7]。AMH仅由女性卵巢分泌，是由窦前卵泡和小窦卵泡产生，其用于评价卵巢的储备功能，即卵巢内存留的卵泡数量和质量，其水平下降是导致女性生育能力及卵巢功能下降的主要因素[8]。研究表明[9-10]，EMS患者的血清AMH水平低于正常值，是由于双侧卵巢受异位内膜侵犯后导致卵巢功能减退，腹膜型和深部结节型EMS即使异位内膜未累及卵巢组织，异位病灶激活了的机体免疫系统，以巨噬细胞为主释放炎性细胞因子作用于卵巢，也可一定程度影响卵巢功能。结果发现腹腔镜联合GnRH-a显著调节EMS伴不孕症患者的性激素水平释放，改善病情和卵巢功能。垂体分泌的FSH受GnRH和卵巢E2共同调控。注射给予亮丙瑞林，该药与垂体后叶的受体相结合后双向调节垂体功能，抑制FSH等性腺激素的分泌，并抑制卵巢分泌LH、E2，造成假绝经现象，可抑制盆腔内异位病灶引起的炎症反应、新生血管生成，促进残存内膜病灶的消亡[11]。通过腹腔镜手术清除宫腔内的异位病灶，并在术后联合亮丙瑞林防止病灶继续生长，从而降低异位病灶引起的CA125升高，并减少异位病灶为卵巢功能的不利影响。

秦莉[12]研究表示腹腔镜联合GnRH-a药物亮丙瑞林治疗的EMS伴不孕患者随访12个月的妊娠率可达67.4%，高于对照组的46.50%，本研究结果发现腹腔镜联合GnRH-a可提高EMS伴不孕症患者的妊娠率，减少疾病复发，与既往报道相似。笔者分析，腹腔镜可松解粘连的盆腔组织，清除病灶，并改善盆腔环境。亮丙瑞林为人工合成的GnRH-a同类物质，其活性较天然的GnRH强，可强效抑制垂体性腺功能系统，抑制E2的分泌，调节LH水平。在腹腔镜术后给予亮丙瑞林，强效抑制子宫内膜上残留异位病灶细胞的活性，使得残留病灶组织逐渐萎缩，促进病灶吸收；同时刺激子宫内膜上皮再生，加速腔内裸露区上皮化，防止再次粘连的同时改善盆腔内微环境，为患者受孕提供有利条件，控制病情复发[13-15]。

综上所述，腹腔镜联合GnRH-a显著调节EMS伴不孕症患者的性激素水平，改善病情和卵巢功能，提高其妊娠率和并减少疾病复发。