IgA 肾病病理特征与血脂异常的相关性分析

2023-02-16陈靖珊赏石丽何国勇周文京刘勇兰

昆明医科大学学报 2023年1期

陈靖珊，李黎，赏石丽，何国勇，周文京，李莎，张迪，刘勇兰，李俊

（1）昆明医科大学第一附属医院肾内科，云南昆明 650032;2）昆明市第一人民医院肾内科，云南昆明 650200）

IgA 肾病（IgA nephropathy，IgAN）是我国最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）最常见的原发性肾小球疾病[1]。血脂异常是指血浆中总胆固醇（total cholesterol，TC）和（或）甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高及高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低，可分为高TC 血症、高TG 血症、混合性高脂血症及低HDLC 血症[2]。脂质代谢异常是动脉粥样硬化、冠心病以及高血压等心血管疾病发生、发展的危险因素[3]，同时也是导致慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）进展的重要因素之一。近年来，有研究显示血脂异常与IgAN 患者的临床症状及肾脏病理改变相关，血脂异常可影响IgAN 的进展及预后[4]。但目前相关研究对不同类型的血脂异常与IgAN 临床表现、病理改变的关系的研究结果尚有争议[5-6]，因此本研究拟通过对IgAN 患者血脂指标与临床及病理改变的分析，探讨不同类型血脂异常与IgAN 临床及病理特征的关系，为通过血脂指标判断IgAN 病情进展提供一定的理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

随机选取2019 年4 月至2021 年4 月在昆明医科大学第一附属医院肾内科住院并经肾活检确诊为IgAN 的患者150 例。纳入标准[7]：（1）行肾穿刺活检，免疫病理显示以IgA 或IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区以颗粒样或团块样弥漫沉积，病理诊断为IgAN，且肾小球数目不少于8 个；（2）年龄≥14 岁。排除标准：（1）继发性IgAN 或合并其他肾脏病，如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、恶性高血压肾损害等；（2）伴其他严重疾病，如恶性肿瘤等；（3）不能配合及无意愿参与本试验的人员；（4）近1 a 曾服用激素、免疫抑制剂、降脂类药物的患者。

1.2 资料收集

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、患IgAN 病史时间，计算体质指数（body mass index，BMI）。实验室指标包括血常规、血清白蛋白（albumin，Alb）、血尿酸（uric Acid，UA）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、TC、TG、HDL-C、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、24 h 尿蛋白定量（24-hour urinary protein，24h-UP），根据2012 年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease outcomes quality initiative，KDIGO）推荐的CKD-EPI 公式估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），进行CKD 分期。

收集患者肾活检病理资料，按Lee 氏分级分为Ⅰ至Ⅴ级[8]，按牛津病理分级对系膜细胞增生（M）、毛细血管内细胞增生（E）、肾小球节段硬化/黏连（S）、肾小管萎缩/间质纤维化（T）、细胞或纤维细胞新月体（C）进行评分。

1.3 分组方法

高TC 血症即TC≥6.22 mmol/L，高TG 血症即TG≥2.26 mmol/L，低HDL-C 血症即HDL-C≤1.04 mmol/L，混合性高脂血症即TC≥6.22 mmol/L且TG≥2.26 mmol/L。将入组患者分为血脂正常组、血脂异常组，血脂异常组根据血脂类型进一步分为高TC 血症组、高TG 血症组、混合性高脂血症组及低HDL-C 血症组[2]。

1.4 统计学处理

研究数据应用SPSS25.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验；计量资料多组样本的比较，符合正态分布且方差齐的采用单因素方差分析，不符合的采用H检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确检验；两两比较使用Bonferroni 法校正P值，校正检验水准（α'=α/n，其中α=0.05，α'为校正后的检验水准，n=两两比较的次数）。伴发血脂异常的相关影响因素分析采用Logistic 回归分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究纳入IgAN 患者总数150 例，其中男性64 例，女性86 例，男女比例为1:1.34。其中血脂正常组64 例（42.7%），血脂异常组86 例（57.3%）；按临床分类将血脂异常组进一步分为：高TC 血症组14 例（9.3%）、高TG 血症组28 例（18.7%）、混合性高脂血症组6 例（4%）及低HDLC 血症组38 例（25.3%）。

2.2 血脂正常组与血脂异常组中临床资料及病理特征比较

2.2.1 临床资料与血脂正常组相比，血脂异常组的BMI 明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.001），2 组在性别、年龄、高血压病史、病程方面比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。与血脂正常组相比，血脂异常组的Alb、eGFR 更低，BUN、Scr、UA、TG、24h-UP 更高，差异均具有统计学意义（P＜ 0.05）。CKD3～5 期的患者伴发血脂异常的比例高于CKD1～2 期且差异具有统计学意义（P=0.034），见表1。

表1 血脂正常组与血脂异常组的临床资料比较[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.1 Comparison of clinical indicators between normal blood lipid group and dyslipidemia group [/n（%）/M（Q1，Q3）]

*P ＜ 0.05。

2.2.2 2 组患者病理特征及血脂情况2 组在病理特征上的分析比较显示，Lee 氏分级较高者在血脂异常组中所占的比例高于血脂正常组，差异具有统计学意义（P=0.026）。在牛津病理分级中，血脂异常组中T1、T2 占比较血脂正常组多，差异具有统计学意义（P=0.043）。2 组间在M、E、S、C 中差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 血脂正常组与血脂异常组的病理特征比较[n（%）]Tab.2 Comparison of pathological data between normal blood lipid group and dyslipidemia group [n（%）]

2.3 不同类型血脂异常患者的病理特征

2.3.1 临床资料比较多组比较调整检验水准（α'=0.05/6）为0.008 3。血脂异常各组间在性别、年龄、BMI、病程、高血压病史、RBC、UA、24h-UP、BUN、SCr、eGFR 及CKD 分期间的差异无统计学意义（P＞ 0.008 3）。低HDL-C 血症组的Hb低于其他血脂异常组（P=0.003）；混合性高脂血症组Alb 低于其他血脂异常组（P=0.004），见表3。

表3 不同类型血脂异常组临床资料比较[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.3 Comparison of clinical indicators between different types of dyslipidemia groups[/n（%）/M（Q1，Q3）]

*P ＜ 0.05。

2.3.2 病理特征比较Lee 氏病理分级各级所占比例及牛津病理分级中的M、E、S、T、C 在血脂异常各组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.083），见表4。

表4 不同类型血脂异常组病理特征比较[n（%）]Tab.4 Comparison of pathological data between different types of dyslipidemia groups [n（%）]

2.4 IgAN 患者伴发血脂异常的危险因素

单因素分析示血脂正常组与血脂异常组间BMI、Alb、UA、eGFR、CKD3-5 期、24h 尿蛋白定量、Lee 氏病理分级Ⅲ至Ⅴ级及牛津病理分级中T1+T2 等指标进行比较差异有统计学意义（P＜0.05），进一步行多因素Logistic 回归分析，结果显示，BMI（OR=1.254，95%CI1.077～1.485，P=0.005）为IgAN 伴发血脂异常的危险因素，见表5。

表5 血脂异常的影响因素分析（Logistic 回归分析）Tab.5 Analysis of influencing factors of dyslipidemia

3 讨论

IgAN 是我国最常见的一类慢性肾小球肾炎，好发于青壮年，是导致我国青壮年患者进入终末期肾病的主要原因之一[9]。研究显示血脂异常在IgAN 患者中的发生率为45.3%～61.1%[6，10-12]，本研究中血脂异常患者占比为57.3%，与该报道相近。

CKD 常伴有血脂异常，血脂异常也被认为是CKD 进展的主要因素之一[13]。相关研究表明，IgAN 脂质代谢紊乱可导致肾小球足细胞受到损伤，可能通过系膜细胞-足细胞轴进一步加重肾小管间质病变、促进肾间质纤维化[14]，故血脂水平能够反映IgAN 患者的肾脏病理改变。本研究发现，与血脂正常组相比，血脂异常组Scr、24h-UP 升高，且eGFR、Alb 水平较低，提示血脂异常的患者肾功能损害更为严重。在血脂异常各组中，混合性高脂血症组Alb 低于其他血脂异常组，即TC 及TG 同时升高导致血清白蛋白降低的风险更高。

许多研究表明，高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）与血脂密切相关，同时也是动脉粥样硬化、脑卒中、冠心病、高血压及代谢综合征等疾病发生、发展的危险因素[15]。血脂可通过降低肾脏排酸功能对尿酸造成影响，且血脂异常患者因常伴胰岛素抵抗，可增加对尿酸的重吸收。在IgAN患者中，血尿酸的水平升高与肾小管萎缩/间质纤维化显著相关，HUA 也是导致IgAN 不良预后的独立危险因素[16]。本研究也证明了血脂异常的IgAN 患者血尿酸水平较血脂正常者高。除HUA外，高BMI 也与血脂水平相关，且肥胖已被证明是慢性肾脏病的独立危险因素[17]。有研究发现，超重（BMI ＞ 23.1 kg/m2）的IgAN 患者血脂水平比体重正常的患者更高，高BMI 为疾病进展的危险因素[18]。本研究发现，与血脂正常组相比，血脂异常组的BMI 明显升高（P＜ 0.001），提示血脂异常患者可能存在超重现象；血脂异常的多因素分析中提示，高BMI 是IgAN 患者伴发血脂异常的高危因素，与报道一致。但在各组不同类型的血脂异常组中，BMI 不存在明显差异。肥胖可提高肾小球基底膜增厚、肾小球硬化的发生率，导致肾功能的下降，BMI 的增加和高脂肪摄入量与肾脏疾病的发生发展有关。因此，对IgAN 患者来说，通过生活习惯的改变及药物的干预调节血脂、血尿酸及控制BMI 在合理范围内，有利于改善患者的远期预后。

在本研究中，CKD3-5 级患者所占比例在血脂异常组中更高。Lee 分级中，Ⅲ至Ⅴ级的患者在血脂异常组中占比高于血脂正常组；牛津病理分级中，血脂异常组中T1 及 T2 占比相较血脂正常组多（P=0.043），血脂正常组及血脂异常组间在M、E、S、C 中所占比例进行比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。上述结果表明，血脂异常的患者肾功能损害及肾脏病理损害较血脂正常的患者更加严重，且血脂异常与肾小管萎缩/间质纤维化相关。细胞外基质（ECM）在肾间质异常聚集沉积后使肾小管萎缩，管周毛细血管减少和肾小球后的血管阻力增加导致肾小球血流减少，并通过管球反馈机制导致肾功能进行性下降。目前相关研究均认为T 病变是预测ESRD 的最重要和最有力的因素[19]。本研究中血脂异常患者肾脏病理损害更严重，因此可以推测血脂异常是IgAN 患者进入ESRD 的重要危险因素，但需要前瞻性研究进行验证。但不同类型的血脂异常组间，Lee 分级及MEST-C 分级间比较差异均无统计学意义，即不同血脂异常类型对IgAN 患者肾脏病理损害程度不存在明显差异。目前关于不同类型血脂异常对IgAN 临床及病理改变影响的研究还较少，且尚无定论，应继续扩大样本量，并建立对患者的长期追踪随访来进行更深入的研究。

总之，血脂异常对IgAN 的病情及进展有一定预测作用，合并血脂异常的患者肾功能及肾脏病理损害更严重，且在肾小管萎缩/肾间质纤维化方面更为显著。BMI 是IgAN 患者伴发血脂异常的高危因素，因此IgAN 患者应积极控制血脂、尿酸，减轻体重，以期达到延缓进入ESRD、改善预后的目的。