三金排石汤配合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效

张 欢，叶和松，沈 炀，何 麒

输尿管上段结石为泌尿系结石的常见类型之一[1]。其临床主要表现为腰痛，可导致输尿管梗阻，并发尿路感染，严重者可引起急性肾功能损害，危害人体健康。目前，治疗泌尿系结石的手段包括药物治疗、体外冲击波治疗、微创手术和传统手术等[2]。随着腔镜技术的快速发展，输尿管镜钬激光碎石术因具有创伤小、安全性高等优点，被广泛应用于输尿管上段结石的治疗[3]。但其手术过程中容易出现结石向上移动，导致结石清除不彻底、术后结石复发等问题[4]。因此，如何防止术中结石上移、提高结石清除率、减少术后结石复发率是临床医师急需解决的问题。有研究表明，术后辅助使用中药可有效促进残留结石的排出[5]。我科使用三金排石汤联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月—2021年3月在我院治疗的输尿管上段结石患者120例。按随机数字表法均分为两组，治疗组60例，男43例，女17例；年龄24～71岁，平均（48.27±11.31）岁，平均住院（6.80±2.12） d，结石长径（10.37±4.05）mm；对照组60例，男40例，女20例；年龄30～77岁，平均（50.42±12.14）岁，平均住院（6.35±2.82）d，结石长径（10.72±4.55）mm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南京中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准（审批号：2022SEZ-025-01）。

1.2 诊断及纳入排除标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断符合2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[6]，中医按照按《中医病证诊断疗效标准》[7]分型为湿热蕴结证。

1.2.2 纳入标准 1）年龄18～80岁；2）单侧输尿管上段结石。

1.2.3 排除标准 1）合并尿路畸形和肿瘤等；2）双侧输尿管结石、肾结石；3）伴有手术禁忌的情况；4）伴有严重慢性基础疾病；5）对本中药过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 行输尿管镜钬激光碎石治疗。术后予常规补液、抗感染等治疗。

1.3.2 研究组 在对照组的基础上予三金排石汤：鸡内金10 g，金钱草30 g，海金沙30 g，威灵仙10 g，苍术10 g，黄柏10 g，石苇10 g，滑石粉10 g，牛膝15 g，车前子30 g。每天1剂，分为2付，每付200 ml，早晚饭后各1付，连续口服2周。由江苏省第二中医院中药制剂室代煎。

1.4 观察指标 1）总有效率：治愈：症状消失不见，影像学显示结石消失不见，结石已排出。好转：症状较前减轻，影像学显示结石较前缩小，部分结石排出。未愈：症状没有减轻，影像学显示结石大小无明显变化，结石未排出。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%[7]；2）术后1月结石清除率：结石清除成功：影像学显示残留结石直径≤3 mm[8]；3）术后1年结石复发率；4）生活质量评分（QOL）；5）视觉模拟疼痛评分（VAS）：0分为无痛；≤3分为轻微疼痛；4～6分为中度疼痛，会影响睡眠，可忍受；7～10分为重度疼痛，难以忍受；6）中医症状积分：包括治疗前后腰腹疼痛、小便灼热感、血尿、神疲乏力以及自汗五项，按照症状从无到重依次计为0、1、2、3分[9]。

1.5 统计学方法 使用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料以例（%）表示，比较采用卡方检验；计量资料符合正态分布的以表示，两组比较采用t检验；不符合正态分布的用[M(IQR)]表示，两组比较采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学有意义。

2 结果

2.1 两组QOL评分、VAS评分、中医症候评分比较 治疗前，两组患者中、西医评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组中、西医评分较治疗前均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组QOL评分、VAS评分、中医症候评分比较 [M (IQR)]

2.2 两组结石清除率、结石复发率、总有效率比较 治疗组的结石清除率、总有效率均高于对照组，结石复发率低于对照组，差异有统计学有意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组结石清除率、结石复发率、总有效率比较

3 讨论

输尿管上段结石是泌尿外科的常见疾病之一。目前治疗输尿管上段结石的方式主要有药物治疗、体外冲击波碎石、微创手术和传统手术等。其中，输尿管镜钬激光碎石术作为一种微创手术，已经成为尿路结石最合适的治疗方式之一[10]。

国外报道单纯利用钬激光碎石治疗输尿管上段结石效果不甚理想，成功率仅35%～87%，其中导致碎石失败最主要的原因是结石上移[11]。本研究根据多年临床工作经验，术中采用改良体位，患者取头高臀低截石位，身体稍向健侧倾斜，使结石不易向上移动。在保证视野不受影响的情况下，尽力减小水流灌注的压力，或关闭灌注泵。若有残石向上移位，则立即使用鳄鱼钳将残石向下拉至中下段输尿管再继续碎石。该措施有一定优势：1）采用F6/7.5输尿管镜减小了进境的难度，不易对患者的输尿管黏膜造成损伤。2）头高臀低使肾盏处于相对高位，肾盂和输尿管相对较低，由于重力作用结石不易上移。3）减少水流灌注压，降低水流将结石冲击进入肾盂肾盏的风险。

此外，大量研究发现中医药在治疗泌尿系结石方面疗效显著，特别是在提高结石清除率、减少术后并发症等方面有较明显的优势[5]。我科在三金排石汤的基础上，参考南京地方的气候地理因素，考虑南京位处长江下游，内行秦淮，紧临长江，水道丰富，常受湿邪困扰，对该方进行了少许调整：去萹蓄、木通、瞿麦，加以苍术、黄柏燥湿清热；佐以威灵仙、牛膝，其中威灵仙入膀胱经，通络止痛，牛膝利水通淋,又能活血祛瘀。增强清热燥湿之力，兼顾活血通络。本研究结果显示，治疗组治疗后QOL评分、VAS评分、中医症候评分较对照组明显下降，治疗组总有效率98.3%，高于对照组91.7%，治疗组结石复发率3.3%，明显低于对照组16.7%，治疗组清石率95.0%，明显高于对照组85.0%。表明输尿管镜钬激光碎石术后配合三金排石汤治疗输尿管上段结石能取得较为满意的临床疗效。现代药理研究证实金钱草可以通过增加尿量，降低尿草酸含量和钙离子浓度，提高镁离子浓度[12]；海金沙清利湿热、通淋止痛，药理研究发现其可以促进输尿管蠕动，抑制一水草酸钙的产生，使尿液偏酸性，溶解碱性环境生长的结石[13]。鸡内金入膀胱经，善化坚消石，而且能增加肌张力，可以促使输尿管进行蠕动，从而使结石得以排出[14]；石苇利尿通淋，可以增加尿量，减少草酸钙的产生，还可以使结晶更为松散，不利于其堆积，其利于从尿道排出[15]；车前子清热利尿，其提取物能有效抑制结石形成[16]。

综上所述，三金排石汤配合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石安全性高，临床疗效显著，可以提高术后清石率，降低结石复发率，缓解患者的痛苦，提高其生活质量。