不同化疗方案对蒽环和紫杉类药物治疗后复发的三阴性乳腺癌患者的疗效及安全性研究

吕建男，李国明，李建红，杨 娜，王久洁

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁到女性的健康，三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)指经免疫组化检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人类表皮生长因子受体2(HER-2)均为阴性的一类乳腺癌，恶性程度高，增殖能力强，临床预后差，针于HER-2靶向治疗效果不佳，因此临床以化疗作为其主要治疗方案[1]。临床上多采用紫杉醇类和蒽环类药物进行化疗，吉西他滨和长春瑞滨在临床应用最为广泛，二者对于TNBC均有一定的治疗效果，但是TNBC因其自身的生物学特性，易出现紫杉醇类和蒽环类药物耐药，因此了解分析不同药物治疗方案的近远期疗效、安全性及毒副作用，对患者个体化选择化疗方案具有重要的意义，合理选择化疗方案既要保证治疗效果，还要尽可能降低不良反应[2]。本研究分析了两种不同的化疗方案对蒽环和紫杉类药物治疗后复发的TNBC患者的疗效，以期为临床合理选择化疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北中石油中心医院2019年10月—2021年10月收治的60例行蒽环类和紫杉类药物治疗后复发的TNBC患者，采用随机数字表将其分为GP组（吉西他滨联合顺铂）和NP组（长春瑞滨联合顺铂）各30例。本次研究获得医院伦理委员会批准(KYLL-2021-11）。

纳入标准：1）患者年龄19～65岁；2）病理及免疫组化检测结果证实为TNBC（免疫组化染色检测：ER、PR、HER-2均为阴性）；3）在接受紫杉醇类和蒽环类药物化疗期间出现病情进展或治疗结束后发生癌细胞转移或复发；4）经彩超、X线、CT、MRI等辅助检查存在可测量肿瘤病灶；5）患者心肺功能、肝肾功能等情况可以耐受全身化疗，无其他化疗禁忌证；6）本研究开始前3周内未接受化疗、放疗或其他抗肿瘤治疗方案；7）患者预计生存期大于3个月；8）患者及其家属对本次研究知情且同意。排除标准： 1）妊娠或哺乳期妇女；2）存在无法控制的全身感染；3）卡氏（Karnofsky，KPS）评分小于70分；4）仅有局部复发者；5）吸收不良综合征、严重影响胃肠功能的疾病或曾行胃、小肠切除术等；6）未经控制的心脏疾病如心绞痛、心律失常、心力衰竭等；7）患者只有不可测量的转移病灶如骨转移、胸水转移等；8）有中枢神经系统疾病或脑转移、脑膜转移患者；9）其他不适合或不愿意参与本研究者。

1.2 治疗方法 化疗前均予以水化、利尿等常规处理，以减轻顺铂对患者造成的肾损伤，辅以5-羟色胺受体拮抗剂和地塞米松预防化疗引起的胃肠道反应。

GP组：采用吉西他滨联合顺铂化疗方案，在第1天和第8天静脉滴注吉西他滨1 000 mg/m2，1次/d；在第1天静脉滴注顺铂70 mg/m2，1次/d，每21 d为1个化疗周期。

NP组：采用长春瑞滨联合顺铂化疗方案，在第1天和第8天静脉滴注长春瑞滨25 mg/m2，1次/d；在第1～3天静脉滴注顺铂30 mg/m2，1次/d，每21 d为1个化疗周期。两组化疗疗程均为4个周期。

骨髓抑制发生予以重组人粒细胞集落刺激因子或重组人血小板生成素支持治疗；严重腹泻选用地芬诺酯、思密达或消旋山莨菪碱等药物行止泻，化疗期间患者出现严重不良反应或病情进展时则停止化疗。

1.3 指标检测方法 检测化疗前后血清miR-21、miR-200a、miR-200b、外周血白细胞（WBC）、淋巴细胞、中性粒细胞、血小板（PLT）。抽取患者空腹静脉血3 mL，采用全自动血象分析仪测定外周血WBC、淋巴细胞、中性粒细胞、PLT、血红蛋白浓度变化，试剂盒为南京建成生物制品有限公司提供。按照Trizol法提取总RNA，采用分光光度计检测RNA质量，采用加尾法反转录及实时荧光定量PCR检测血清miRNA表达，逆转录试剂盒为日本东芝公司提供。miR-21引 物：5' -tagcttatcagactgatgttga-3’；miR-200a引物：5' -taacactgtctggtaacgatgt-3’；miR-200b引 物：5' -taatactgcctggtaatgatga-3’。PCR 反应条件：95 ℃预变性 2 min，95 ℃变性 5 s，60℃退火 30 s，72 ℃延伸40 s，40个循环后在凝胶成像GIS分析仪中观察DNA电泳条带并拍照。

1.4 疗效评价 近期疗效评价：根据WHO近期实体瘤客观疗效评定标准（RECIST，信效度良好，alpha系数=0.7）对两组患者的化疗效果进行评估，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）共4个等级。

对两组患者均进行随访，随访方式为电话及定期门诊检查，60例患者随访38～50个月，远期疗效评价：无进展生存期（PFS）是指患者从开始化疗到疾病进展或患者死亡的间隔时间（失访患者为最后一次随访时间，研究结束时仍然存活患者为随访结束日）；总生存期（OS）是指患者从开始化疗到患者死亡的间隔时间。

观察两组患者有无化疗相关性死亡病例，并根据美国国立肿瘤研究所（NCI）制定的抗癌药物急性与亚急性毒副反应等级评定标准（信效度良好，alpha系数=0.65），将患者化疗后的毒副反应程度分为0、I、II、III和IV级共5个等级。

治疗后患者定期到门诊检查，间隔时间为3个月；每1个月采用电话进行随访，主要对患者的疾病进展、生存情况进行统计。

1.5 统计学处理 本研究数据采用SPSS21.0软件进行统计分析，患者的血清miR-21、miR-200a、miR-200b水平等计量指标经正态分布检验，均符合近似正态分布或正态分布，采用表示，两组比较采用t检验；非计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 GP组和NP组的一般资料比较 GP组和NP组的年龄、性别、血压、病灶直径等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 GP组和NP组的一般资料比较

2.2 GP组和NP组的化疗效果比较 经过4个周期的化疗，GP组和NP组患者的化疗效果差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 GP组和NP组的化疗效果比较

2.3 GP组和NP组化疗前后血清miR水平变化 治疗前及治疗后，GP组和NP组患者的血清miR-21、miR-200a、miR-200b水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的血清miR-21、miR-200a水平较本组治疗前均显著降低（P＜0.05），两组患者的血清miR-200b水平较本组治疗前均显著升高（P＜0.05），见表3。

表3 GP组和NP组化疗前后血清miR水平变化

2.4 GP组和NP组化疗过程中的毒副反应比较NP组患者在化疗过程中的白细胞降低、血红蛋白降低程度较GP组更严重，差异有统计学意义，（P＜0.05）；两组患者的血其余类型毒副反应（血小板降低、恶心、呕吐、腹泻、脱发、肝肾功能损害）情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。对于恶心、呕吐、腹泻的患者，主要采取对症处理（镇吐等方式），对于骨髓抑制的不良反应，主要采取重组人粒细胞集落刺激因子、地榆升白片等药物予以治疗，肝肾功能损害主要给予保肝、改善肾功能的药物治疗，所有患者毒副反应均得到有效缓解。

表4 GP组和NP组化疗过程中的毒副反应比较[n（%）]

2.5 GP组和NP组预后结局比较 NP组和GP组的3年无进展生存率分别为26.67%、36.67%，总生存率分别为53.33%、66.67%，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 GP组和NP组生存率对比

GP组患者的肿瘤无进展生存中位时间为34.0个月，NP组为28.0个月，GP组患者的肿瘤无进展生存中位时间长于NP组（Log-rank χ2=4.355，P=0.037）；GP组患者的总体生存中位时间与NP组比较，差异无统计学意义（Log-rank χ2=2.200，P=0.138），见图1、图2。

图1 两组患者的3年无进展生存曲线

图2 两组患者的总体生存曲线

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，TNBC作为其中的一种分型，具有恶性程度高、发病年龄小、复发率高、生存期短的特点[3]。该型乳腺癌患者缺乏ER、PR和HER-2，因此无法采用内分泌疗法和特定靶向药物治疗，化疗是目前治疗TNBC的首选治疗手段[4-5]。目前临床针对紫杉醇类和蒽环类药物耐药的三阴乳腺癌的化疗方案有吉西他滨联合顺铂、长春瑞滨联合顺铂。在安全性方面，吉西他滨和长春瑞滨的主要毒副作用为骨髓毒性，而顺铂的骨髓毒性相对较轻，顺铂分别与吉西他滨和长春瑞滨联用时，药物毒副反应无叠加效应；三药与蒽环类、紫杉类药物无交叉耐药，临床疗效不会因之前耐药而受到影响，在晚期TNBC的化疗中是比较有效的治疗方案[6-7]。

本研究对比了两种化疗方案的作用效果，在疗效方面，GP组和NP组患者的化疗效果差异均无统计学意义，说明两种方案化疗效果基本相当。有研究将铂类单药应用于28例TNBC患者，每21 d给予4个周期的顺铂新辅助治疗，22%患者获得完全缓解，50%的患者获得良好的病理缓解率[8-9]。本研究中NP组化疗过程中的白细胞降低、血红蛋白降低程度较GP组更严重，但是两组3年无进展生存率比较无差异，说明NP方案化疗的不良反应更严重，与既往研究结果一致[10-11]。有学者报道吉西他滨与顺铂联用时，吉西他滨可以抑制由于顺铂破坏细胞DNA双链结构后导致的细胞自我修复，从而减少因细胞上调DNA修复基因造成的顺铂耐药性[12-13]。本研究中GP组患者的肿瘤无进展生存中位时间为34.0个月，长于NP组的28.0个月，进一步说明GP方案在延长患者肿瘤无进展生存中位时间方面更有优势。长春瑞滨为长春花碱类的抗肿瘤药物，其作用机制是阻止微管蛋白聚合成微管和促使微管解聚，使肿瘤细胞停止于有丝分裂中期，是抗细胞周期有丝分裂的特异性药物，与治疗乳腺癌的其他药物无交叉耐药[14]。

有学者发现顺铂联合长春瑞滨的近期治疗总有效率为33.3%，患者疾病至进展期的中位时间为5.4个月，治疗后患者的不良反应主要有贫血、乏力、腹泻、恶心呕吐、肝功能损伤、白细胞数量减少以及手足综合征等[15]。本研究还分析了微小RNA变化情况，已经证实微小RNA在肿瘤发生、发展方面具有重要的作用，miR-21属于较早在人类组织细胞中发现的微小RNA分子，在多种实体肿瘤中呈现高表达，通过抑制程序细胞死亡基因和原肌球蛋白基因等肿瘤抑制基因的表达促进了肿瘤细胞增殖过程，miR-200a、miR-200b属于miR-200家族成员，前者属于上皮细胞分化与间质转化过程中调节因子，与肿瘤侵袭转移密切相关，后者则是在多种恶性肿瘤中表现出抗肿瘤作用，可以抑制肿瘤侵袭和转移，而且对判断肿瘤预后具有重要的作用。本研究中经两种化疗方案后，患者的血清miR-21、miR-200a水平均较本组治疗前显著降低，两组患者的血清miR-200b水平较本组治疗前均显著升高，说明两种化疗方案均可以对体内微小RNA进行调节，有助于抑制肿瘤增殖过程。

目前国内外的研究普遍针对吉西他滨或长春瑞滨联合顺铂治疗蒽环类和紫杉醇类药物耐药的TNBC患者的临床疗效和毒副作用，缺少患者个体化差异对于不同药物治疗方案选择的影响和分析。本研究分析不同化疗方法在耐药复发的TNBC患者中的治疗效果，为临床选择治疗方法提供了一定依据，同时对不良反应和预后结局对比发现，长春瑞滨与顺铂联用时白细胞降低、血红蛋白降低程度较吉西他滨与顺铂联用时更严重，同时发现吉西他滨与顺铂联用时肿瘤无进展生存中位时间为34.0个月，明显长于长春瑞滨与顺铂联用时的28.0个月。说明吉西他滨联合顺铂可有效延长肿瘤无进展生存时间，为患者选择安全性更高的化疗方案奠定了一定基础。但是由于肿瘤组织具有异质性，因此对不同化疗方案具有不同敏感性，而且纳入病例均为本地区患者，可能在病例选择上存在一定的偏倚，而且研究未设置单药化疗组，因此在不良反应减少方面的结果还需要增加样本量、开展随机对照多中心研究论证分析。

综上述所，吉西他滨联合顺铂与长春瑞滨联合顺铂方案治疗对蒽环和紫杉类药物耐药复发的TNBC患者效果差异不大，但吉西他滨联合顺铂方案可有效延长患者的肿瘤无进展生存时间。