促愈外用方熏洗对热毒炽盛型肛周脓肿术后创面愈合的疗效

薛 亭，潘友珍，杨艳黎，周丽波，李 研，郑振麟

肛周脓肿是肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的化脓性疾病，其发生多与肛门腺感染有关[1]。目前，切开引流是治疗肛周脓肿的首选方法[2]。已有研究证实，肛周脓肿切开引流后可有效缓解疼痛，敞开伤口更有利于愈合[3]。但由于脓肿切开引流术为有菌手术，且创面较大，术后易发生创面感染、渗液增多、组织水肿等症状，加重患者术口疼痛，延迟创面愈合，且术后1年内成瘘率高。中医药在治疗感染性创面愈合方面发挥着优势。为减轻患者疼痛、加速创面愈合及降低成瘘率，结合上海市浦东新区名中医潘友珍主任的临床经验和中医理论指导，我科采用促愈外用方熏洗对热毒炽盛型肛周脓肿术后创面进行干预，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 热毒炽盛型肛周脓肿及肛瘘的诊断标准均参照2012年中华中医药学会颁布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[4]。热毒炽盛型肛周脓肿：肛周肿痛剧烈，可持续数日；痛如鸡啄，肛周红肿，按之有波动感，或穿刺有脓，夜寐不安，伴恶寒发热、口干、便秘，舌红、苔黄、脉弦滑。肛瘘：有肛管直肠周围脓肿破溃或切开引流史；肛门周围的外口处有脓血、血性、黏液性分泌物流出；外口呈丘疹样凸起或凹陷，按压时可有少量分泌物溢出；浅表瘘管指诊可触及条索样；B超、MRI等检查有助于诊断及明确瘘管深浅及走向。

1.1.2 纳入标准 符合疾病诊断标准；年龄≥18岁；为首发肛周脓肿；患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.1.3 排除及剔除标准 既往有肛周脓肿病史者；合并肛周其他疾病，如痔、肛裂、肛瘘、直肠息肉等；合并中、重度腹泻等胃肠道疾病者；有严重心、脑、肾等系统性疾病或恶性肿瘤病史；妊娠、哺乳期妇女、老年痴呆和精神障碍性疾病患者。

1.2 一般资料 选取2019年8月—2021年1月于上海市浦东新区公利医院肛肠科行肛周脓肿手术的患者90例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各45例。对照组中男43例、女2例，平均年龄（43.6±14.5）岁；治疗组中男41例、女4例，平均年龄（41.4±12.8）岁；两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 所有患者均行肛周脓肿切开引流术（低位肛周脓肿行单纯脓肿切开引流术，高位肛周脓肿行脓肿切开置管引流术），术后次日起每天换药2次，换药前需用药水熏洗坐浴。对照组应用1∶5 000高锰酸钾溶液熏洗坐浴10 min；治疗组应用促愈外用方（方选青黛60 g、煅石膏135 g、煅炉甘石15 g、滑石120 g、赤石脂15 g、黄柏60 g、当归45 g、积雪草45 g，上述药物加水2 L，煎至1 L，统一由我院药剂科准备）熏洗坐浴，药液蒸汽熏洗创面5 min，待温度降至40 ℃时坐浴10 min。两组连续治疗至创面愈合。

1.4 观察指标

1.4.1 检测白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR） 于术前和术后第3天采集所有患者空腹静脉血，进行血常规检测。

1.4.2 肛门疼痛、创面渗出、肉芽组织评分 分别于术后第1、7、14天记录以下评分。1）采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[5]评估患者肛门疼痛程度：在纸上画一条10 cm的直线，左端标记0分表示无痛，右端标记10分表示疼痛无法忍受，嘱患者在纸上画出疼痛对应的刻度。2）创面渗出评分[6]：渗出未渗透8层纱布计0分；渗透8～16层纱布计1分；渗透超过16层纱布计2分。3）肉芽组织评分[7]：肉芽鲜红坚实计0分；肉芽组织颜色淡红计1分；肉芽苍白，伴有炎性肉芽计2分；肉芽暗红、有糜烂及坏死需要修剪计3分。

1.4.3 疗效标准 术后第21天，参照《中医病证诊断疗效标准》[8]进行疗效评定。1）痊愈：临床症状全部消失，创面愈合；2)显效：局部症状明显缓解，创面缩小80%以上；3)有效：局部症状好转，创面缩小40%～80%；无效：局部症状无明显改善或加重，创面缩小少于40%或扩大。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.4 创面愈合时间和不良事件 记录所有患者创面愈合的时间，并在治疗期间密切观察患者临床表现，如遇过敏等不良事件发生，及时停止治疗，并做详细记录。

1.4.5 成瘘率 随访1年，记录肛周脓肿术后形成肛瘘的患者人数，计算成瘘率。成瘘率=形成肛瘘的患者例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 使用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析。计量资料服从正态分布且方差齐时用表示，两组比较使用t检验；多个时间点比较采用重复测量数据方差分析；计量资料不服从正态分布时，采用秩和检验。计数资料和等级资料采用例（%）进行描述，计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组WBC、CRP、NLR比较 术前，两组WBC、CRP、NLR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第3天，两组WBC、CRP、NLR较同组术前均显著下降（P＜0.05），且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组WBC、CRP、NLR比较

2.2 两组疼痛评分、创面渗出评分、肉芽组织评分比较 术后第1天，两组各项评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。经重复测量方差分析，两组的3项评分在各时间点的组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即术后第7天优于术后第1天（P＜0.05），术后第14天优于术后第7天（P＜0.05）；治疗组术后第7、14天时的疼痛评分和肉芽组织评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组术后第14天的创面渗出评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛评分、创面渗出评分、肉芽组织评分比较

2.3 两组临床疗效比较 治疗组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较

2.4 两组创面愈合时间比较 治疗组的创面愈合时间为（21.42±4.85）d，短于对照组的（26.20±5.14）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组成瘘率比较 术后随访1年，治疗组成瘘率为24.44%，对照组的成瘘率为31.11%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肛周脓肿是肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿，相当于中医学的肛痈。其病因病机多由饮食不节引起湿热内生，热毒结聚，或因肌肤损伤，感染毒邪，血瘀经阻，血败肉腐而致。根据发病部位不同，古籍中有不同的病名，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。肛痈临床特点是发病急、局部肿痛、常伴高热，一派火毒之象。因此，肛周脓肿的治疗法以清热解毒利湿为主。

有研究发现，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是肛周脓肿的主要致病菌，且主要引发低位肌间脓肿和肛周皮下脓肿[9]。肛周脓肿的创面为污染创面，加之患处特殊，局部创面易受粪便污染，会导致创缘水肿和疼痛加重，阻碍炎症消退，影响创面愈合。现代医学对于炎症性疾病多采用抗生素消炎治疗，我国滥用抗生素致病菌耐药严重，故应严格把握用药指征。根据2016年版美国《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[2]，抗生素的使用并不会缩短愈合时间和降低复发率，非复杂性肛周脓肿术后不常规推荐使用抗生素；在伴有严重蜂窝织炎、免疫力低下或合并全身性疾病时，可考虑使用抗生素（推荐等级：2C）；切开引流是治疗肛周脓肿的主要方法。这与中医学古籍中记载一致，《医学源流论》中指出“外科之法最重外治”，说明外治法在治疗外科疾病中占有重要地位。手术“治其有形”，中医的外治法却不仅限于手术治疗，中药制剂外用“治其于无形”也是常见的外治法，故我科应用中药熏洗坐浴，以求药物直接作用于患处，增加药效。促愈外用方是我科自拟方，结合潘友珍主任临床经验和中医理论指导化裁而来，治以“清热收湿、敛疮生肌”。方中青黛为君药，清热解毒、凉血消斑、生肌止痛，为治疗温毒血热的要药，《要药分剂》言其“除热解毒，兼能凉血”；黄柏清热燥湿、泻火解毒疗疮，长于清下焦湿热，为臣药；当归、积雪草活血止痛，善治痈疽疮疡，去瘀取新生之义，为佐药，现代药理学研究发现当归、积雪草具有抗炎和镇痛作用，并可改善血液循环[10]；煅石膏、煅炉甘石、滑石、赤石脂均为矿石类药物，收湿敛疮、生肌止血。诸药合用，发挥“清热收湿、敛创生肌”之效。前期我科将促愈外用方应用于肛瘘术后创面，可明显加速创面愈合，考虑其机制是增加创面血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达，促进创面新生血管生成及成纤维细胞迁移[11]。上述均佐证了本研究结果，治疗组在炎症指标下降、肛门疼痛缓解、肉芽组织生长等方面均优于治疗组；其中两组创面渗出评分在术后第7天时差异无统计学意义，考虑创面仍处于炎症期，分泌物较多，亦可认为是创面在加速代谢。根据2016年版美国《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》指出：单纯切开引流的复发率（成瘘率）为44%，多发生在术后1年内[2]。而本研究中两组成瘘率均明显低于44%。在治疗过程中，两组均未发生不良事件。

综上所述，促愈外用方熏洗可有效降低炎症指标，减轻术后肛门疼痛，减少创面渗出，改善肉芽组织，缩短恢复时间，降低术后肛瘘形成，安全有效，值得临床推广。