不同糖代谢状态下甘油三酯葡萄糖指数与急性冠脉综合征的相关性研究*

陈艺心，王永红，彭 鑫，李茹靖，梁伯平，潘 锋△

重庆大学附属黔江医院：1.检验科；2.心内科，重庆 409000

冠心病长久以来都是全球死亡的主要病因之一[1]。由于老龄化、城市化、肥胖以及不健康的生活习惯，我国的冠心病发病率和死亡率在近十年呈现快速上升趋势[2]。冠心病的病理基础是动脉粥样硬化，随着病程进展，病变累及部位增加，血管狭窄和钙化程度加剧，最终硬化斑块破裂导致的急性心肌梗死或心源性猝死等心血管不良事件是冠心病死亡的主要原因。急性冠脉综合征(ACS)是在冠心病基础上发生的严重疾病，引发心血管不良事件的概率大大增加，早期的识别与干预对降低病死率意义重大。胰岛素抵抗(IR)是导致心血管疾病的重要危险因素之一[3-4]，由其引起的血糖、脂类代谢异常和机体炎症的发生、血栓的形成，都与动脉粥样硬化密切相关。传统的IR评估的“金标准”是高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验，但该方法价格昂贵、操作困难、耗时，不适宜大规模的临床推广或流行病学调查。因此，甘油三酯葡萄糖(TyG)指数一经提出，便受到广泛关注。TyG指数是综合空腹血糖和甘油三酯的新指标，与传统IR标志物相比，价格低廉、操作简单，大量研究评价其在IR评估方面效果显著，可作为评估IR的替代指标[5-6]，与糖尿病、高血压及心脑血管等疾病的关系也是近年来的研究热点[7-9]。

既往研究认为TyG指数与冠心病、冠状动脉硬化及斑块形成相关[10-12]，但鲜少有研究将其置于不同糖代谢状态下进行比较。本研究拟探讨TyG指数水平与ACS发生及病变程度的关系，并进一步比较其在不同糖代谢状态下的表现，分析该指标用于预测急性冠脉事件风险的可行性，为冠心病患者的疾病管理与预后改善提供新的思路和依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性纳入2019年1月至2022年6月首次于本院心血管内科就诊的疑似冠心病且行冠状动脉造影术检查确认有冠状动脉硬化病变患者434例作为研究对象。纳入标准：(1)就诊前存在胸痛、胸闷、心悸等首发症状；(2)心电图或血清超敏肌钙蛋白T提示异常；(2)行冠状动脉造影术确认有冠状动脉硬化病变。排除标准：(1)患有其他严重心脏病变，如主动脉夹层、肥厚型心肌病、严重心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病等；(2)既往有心脏疾病手术史或介入治疗史；(3)患有严重肝脏疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤、白血病、甲状腺疾病或重症感染；(4)临床信息或相关实验室指标缺失者。根据诊断标准、实验室检查和冠状动脉造影结果分为ACS组和非ACS组；根据TyG指数三分位数分为高TyG指数组、中TyG指数组、低TyG指数组3组；根据病史和实验室检查结果分为糖尿病组和非糖尿病组。以《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》为标准，结合患者临床表现、心电图、超声心动图、心肌损伤标志物及冠状动脉造影结果，进行ACS和AMI的诊断。糖尿病组的纳入标准：(1)既往诊断2型糖尿病，长期治疗者；(2)既往诊断2型糖尿病未治疗或无糖尿病史，但有空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 2 h血糖≥11.1 mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%。

1.2方法

1.2.1一般特征资料收集 收集患者一般特征资料，包括性别、年龄、既往史(手术史、糖尿病史、高血压史)、吸烟史等基本信息。

1.2.2实验室指标检测和计算 相关实验室检查项目包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)。患者就诊24 h内严格按照空腹8 h标准采集外周静脉血，采集后静置，1 h内4 000 r/min离心5 min，即刻检测。上述生化指标均采用日立7600全自动生化分析仪进行检测。所有检测项目室间质评均合格，检测当日各项目均通过室内质控后开始检测，检测过程均严格按照试剂说明书与仪器操作标准进行。指标计算公式及单位换算如下，TyG指数=Ln[空腹TG(mg/dL)×FPG(mg/dL)/2]，TG：1 mg/dL=0.011 mmol/L，FPG：1 mg/dL=0.056 mmol/L。

1.2.3冠状动脉造影检查和Gensini评分计算 所有患者行冠状动脉造影术，由本院两位以上经验丰富的心内科医师及介入医师采用Judkins法，选择股动脉或桡动脉介入，分别对左、右冠状动脉及主要分支进行造影及狭窄程度评估。采用Gensini评分系统进行病变程度评分：(1)根据各分段血管狭窄程度占血管直径的比例进行评分，直径<25%计1分，25%～<50%计2分，50%～<75%计4分，75%～<90%计8分，90%～<99%计16分，完全闭塞(≥99%)计32分；(2)病变所在的动脉分支系数：左主干为5；左前降支近段2.5，中段1.5，远段1.0；第一对角支1.0，第二对角支0.5；左回旋支近段2.5，远段1.0，钝缘支1.0；右冠状动脉近段1.0，中段1.0，远段1.0；后降支1.0，后侧支0.5。病变各段狭窄程度评分与病变分支系数乘积之和即为Gensini评分。

2 结 果

2.1一般特征和临床指标的组间比较 ACS组中男性和有吸烟史者占比高于非ACS组；ACS组TG、FPG和TyG指数较非ACS组高，HDL-C较非ACS组低；ACS组是否发生完全闭塞病变、左主干/多支病变所占比例和Gensini评分显著高于非ACS组；上述比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间年龄、高血压史、糖尿病史、TC、LDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 ACS组和非ACS组基线资料和临床指标比较[n(%)或或M(P25,P75)]

根据TyG指数三分位数，将研究对象分为低TyG指数组(6.00～<8.60)、中TyG指数组(8.60～<9.05)、高TyG指数组(9.05～11.02)。3组一般特征比较，男性、吸烟史、高血压史差异均无统计学意义(P>0.05)，年龄、糖尿病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较分析发现，随TyG指数的升高，TC、TG、LDL-C、FPG呈趋势性升高，HDL-C呈趋势性下降(P<0.05)。不同TyG指数组间疾病严重程度的比较结果显示，随TyG指数的升高，ACS、AMI、完全闭塞和左主干/多支病变占比呈趋势性增加(P<0.05)，不同TyG指数组Gensini评分总体比较差异有统计学意义(P<0.05)，经Bonfferoni校正后，仅高TyG指数组与低、中TyG指数组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同TyG分组基线资料和临床指标比较[n(%)或或M(P25,P75)]

2.2TyG指数对ACS影响的Logistic回归分析 以单因素和多因素Logistic回归方法分析TyG指数对ACS的影响。连续变量TyG指数是动脉粥样硬化患者发生ACS的危险因素，调整男性、吸烟史、高血压史、年龄连续变量等混杂因素后，TyG指数是ACS发生的独立危险因素(95%CI：1.598～3.742，P<0.001)。进一步分析低、中、高TyG指数对ACS的影响，经过混杂因素调整后，高TyG指数组发生ACS风险是低TyG指数组的3.411倍(95%CI：1.824～6.377，P<0.001)。见表3。

续表2 不同TyG分组基线资料和临床指标比较[n(%)或或M(P25,P75)]

表3 ACS的多因素Logistic回归分析

2.3冠状动脉硬化患者发生ACS风险的预测 绘制TyG指数用于预测冠状动脉硬化患者发生ACS的ROC曲线，曲线下面积(AUC)为0.632(95%CI：0.572～0.692，P<0.001)，预测ACS的最佳截断值为9.03，灵敏度为40%，特异度为80%，约登指数为0.203。见图1。

图1 TyG指数用于预测冠状动脉硬化患者发生ACS的ROC曲线

2.4不同糖代谢状态下TyG指数与ACS的关系分析 对于糖尿病组，经过男性、吸烟史、高血压史、年龄(连续变量)等混杂因素校正后，连续变量TyG指数是动脉粥样硬化患者发生ACS的独立危险因素(95%CI：2.507～20.738，P<0.001)。同样经过混杂因素调整后，高、中TyG指数组发生ACS风险分别是低TyG指数组的15.320和6.345倍(95%CI分别为1.279～31.470和3.516～66.764，P<0.05)，见表4。对于非糖尿病组，经过混杂因素调整后，连续变量TyG指数仍是动脉粥样硬化患者发生ACS的独立危险因素(95%CI：1.208～3.521，P=0.008)。且经过混杂因素调整后，高TyG指数组发生ACS风险分别是低TyG指数组的3.022倍(95%CI分别为1.356～6.734，P=0.007)，见表5。

表4 糖尿病组ACS的多因素Logistic回归分析

表5 非糖尿病组ACS的多因素Logistic回归分析

2.5不同糖代谢状态下TyG指数用于预测冠状动脉硬化患者发生ACS价值分析 分别绘制在不同糖代谢状态下TyG指数用于预测冠状动脉硬化患者发生ACS的ROC曲线。在糖尿病组中，AUC为0.760(95%CI：0.649～0.871，P<0.001)；在非糖尿病组中，AUC为0.592(95%CI：0.521～0.663，P<0.05)，见图2、表6。

注：A为糖尿病组；B为非糖尿病组。

表6 不同糖代谢状态下TyG指数用于预测冠状动脉硬化患者发生ACS的效能

2.6不同糖代谢状态下TyG指数与Gensini评分的关系 分别对糖尿病组和非糖尿病组TyG指数与Gensini评分的关系进行Spearman秩相关分析，两组TyG指数均与Gensini评分均呈正相关(糖尿病组：r=0.339，P=0.001；非糖尿病组：r=0.197；P<0.001)，见图3。

注：A为糖尿病组；B为非糖尿病组。

3 讨 论

冠心病的成因复杂，其中受到广泛认可的一种学说认为IR是2型糖尿病以及动脉粥样硬化的重要中间过程，通过影响血管舒张损伤、血管钙化、动脉壁增厚、炎症介导等过程加速动脉粥样硬化，与冠状动脉疾病、心肌梗死、卒中等疾病发病风险密切相关[4]。相较于“金标准”高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验[13]和IR稳态评估模型(HOMA-IR)[14]，2008年被首次提出作为IR评估简易替代指标的TyG指数，具有价格低廉、易于获取的特点，比前两者更适用于基层单位。并且有研究认为其在IR评估中的表现与HOMA-IR一致，甚至更好[5,6,15]。随后，TyG指数被证实与心血管疾病相关[16-18]。有研究发现在白种人群中，受试者基线TyG指数水平的升高是心血管疾病发生的危险因素[19]，与心血管疾病的发生呈正相关，作为心血管疾病的预测因子，其最佳截断值是8.45。对巴西人群进行的研究发现，排除社会、临床和行为特征等混杂因素影响后，TyG指数与冠状动脉疾病患病率呈正相关[20]。国内有学者比较了TyG指数与糖化血红蛋白对于新发稳定型冠心病患者的预后评估价值，认为TyG指数效果更好[21]。马凤莲等[22]对3 745例稳定性冠心病患者预后情况进行研究发现，TyG指数每增加1个标准差，不良心血管事件发生风险升高21.2%，优于甘油三酯或其他血糖相关标志物。

高血压史和糖尿病史是冠心病公认的主要危险因素[2]，但本研究将ACS患者与非ACS的冠状动脉硬化患者进行比较，两组高血压史和糖尿病病史的占比无明显差异(P>0.05)，或许提示二者虽是冠心病的高危因素，但对于冠心病的严重程度和预后评估并不具备鉴别意义和预测价值，因此，如何对冠心病患者进行危险分层和预后评估，需要进一步研究探讨。本研究对比了不同TyG指数动脉粥样硬化患者的临床特征，发现高TyG指数动脉硬化患者更年轻，且随着TyG指数的升高，ACS、AMI、完全闭塞病变和左主干/多支病变占比都呈趋势性升高(P<0.05)，代表冠脉病变严重程度的Gensini评分也呈显著上升趋势(P<0.001)。回归分析显示，调整混杂因素后，TyG指数是动脉硬化患者发生ACS风险的独立危险因素，以低TyG指数组为参考，高TyG指数组发生ACS风险是低TyG指数组的3.411倍。通过绘制ROC曲线，发现TyG指数对冠脉硬化患者发生ACS的风险有一定预测价值(P<0.001)，预测的最佳截断值是9.03。以上结果揭示了TyG指数用于动脉粥样硬化人群发生ACS风险预测的可能性，与既往研究一致。

既往研究发现糖尿病患者发生心血管疾病的风险升高[23]，研究认为IR或许是其原因之一[24]，但TyG指数作为IR的替代标志物是否能够预测糖尿病患者心血管疾病的结局尚存在争议。一项对3 524例糖尿病患者进行的研究发现，TyG指数与该人群心肌梗死、中风、冠脉疾病住院以及相关死亡事件有关[25]。另一项对2 531例诊断为ACS的糖尿病患者进行的长期随访研究发现，TyG指数与此类人群全因死亡、非致死性AMI和非致死性卒中等临床结局密切相关[26]。TAI等[27]对10 251例2型糖尿病患者进行研究，发现TyG指数基线水平和轨迹变化均与不良心血管事件的发生率呈正向相关。以上研究都表明TyG指数与糖尿病患者的心血管疾病之间存在关联。然而，也有研究提出相反意见。CHO等[28]研究了996例确诊糖尿病患者，认为TyG指数与糖尿病并发冠状动脉疾病之间不存在独立关联。此外，TyG指数是否与非糖尿病并发冠心病患者的疾病程度和预后相关也尚不清楚。

本研究进一步将研究对象分为糖尿病组和非糖尿病组，经过统计分析发现，不论糖代谢状态如何，TyG指数均是ACS发生的独立危险因素。相对非糖尿病患者而言，在糖代谢异常患者中TyG指数对ACS具有更强的预测价值，预测ACS的AUC为0.760(95%CI：0.649～0.871，P<0.001)，而在非糖尿病组中AUC仅为0.592(95%CI：0.521～0.663，P<0.05)。在两组中，TyG指数与Gensini评分均呈正相关，而且在糖代谢异常患者中相关性更强。根据本研究结果分析，TyG指数确实对糖尿病并发冠脉硬化患者的严重程度和结局有较好预测价值，并且其价值不仅仅局限于糖尿病人群，与非糖尿病动脉粥样硬化人群发生急性冠脉事件风险和病变的严重程度也有一定关联。这一点对于冠心病患者的风险分层或许更为重要，毕竟动脉粥样硬化患者中血糖正常人群仍占大多数，对于这类人群，从传统血糖代谢指标上无法诊断异常，但TyG指数对于其发生ACS的风险或许存在预测价值。其具体机制可能与IR的存在有关，也有研究报道可能与小而低密度脂蛋白胆固醇相关[29]，还有待进一步研究。

综上所述，TyG指数是ACS发生的独立危险因素，且在不同糖代谢状态下与ACS的发生风险和冠状动脉病变的严重程度均有一定相关性，可能成为冠状动脉硬化患者心血管不良事件的潜在预测指标，为冠心病患者的风险分层及管理提供思路与依据。本研究也存在一定局限性，由于研究纳入对象为具有明显临床症状且行冠脉造影术，受患者意愿局限无法将拒行造影术者纳入研究。另外，研究方式为回顾性分析，各分组样本量无法均衡，还有待进一步进行前瞻性研究来完善。