2009-2019年我国中医类医院卫生资源发展状况及公平性研究

徐铭遥，贺 楠，刘宏伟，李瑞锋

(北京中医药大学，北京 100029)

2009年国务院发布的《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》[1]中提出坚持中西医并重的发展方针，旨在发挥中医药在疾病诊疗任务中的重要作用。迄今为止，高效配置中医药资源，建立具有中国特色的医疗服务体系和发展规划仍是一项重要任务[2]。本文从中医类医疗资源配置为出发点，加深对资源配置发展状况和公平性的认识，推动优质医疗资源的扩容和下沉，充分发挥中医药资源和民族医药资源整体观念和辩证论治的优势，促进医疗资源的均衡化。

1 资料与方法

1.1 资料来源

中医类医院卫生资源数据来源于《全国中医药统计摘编》，对我国东、中、西部地区的行政区域划分参考2019年《中国卫生健康统计年鉴》。

1.2 基尼系数

基尼系数是用以测定国家(地区)以及社会收入分配平等程度或社会财富占用状况的宏观经济指标，同样被广泛应用在卫生资源配置的公平性分析中[3]，公式如下：

其中，G为基尼系数，n为区域数，xi和yi分别表示累计人口(面积)比例和累计卫生资源比例，基尼系数在0～1之间，越接近0，表示资源配置越公平，越接近1，表示资源配置公平性越差。基尼系数在0～0.2表示绝对公平，0.2～0.3相对平均，>0.3～0.4相对合理，>0.4～0.5不公平，0.4为警戒线，≥0.6为高度不公平[4]。

1.3 泰尔指数

泰尔指数作为衡量区域间经济发展均衡程度的重要指标，近几年来在卫生领域逐渐得到应用[5]。一方面，泰尔指数可以揭示卫生资源配置的整体公平性，其值越小，公平性越好。另一方面，泰尔指数可分解为区域内差异和区域间差异，并通过比较两部分差异对总体泰尔指数的贡献率大小判断卫生资源配置不公平性问题的来源[6]。具体公式为：

各区域中医药卫生资源配置的泰尔指数：

其中，i代表第i个地区，j代表各地区的第j个省份，p代表卫生资源数，q代表人口数。

本研究将全国的省份(直辖市、自治区)分为东部、中部、西部3组(j=3)，将总差异分为区域内差异和区域间差异，并计算二者的贡献率：

第i个地区内省份之间的资源配置差距为：

全国省份间的资源配置差距可被分解为：

其中，TWR表示地区内部省份之间卫生资源差距之和，即区域内差距；TBR表示地区之间的卫生资源差距，即区域间差距。

1.4 统计学处理

本研究使用Excel 2019进行数理统计，并计算基尼系数和泰尔指数。

2 结果

2.1 基本情况

2009-2019年我国中医类医院卫生资源配置水平持续提高。从人口和地理两方面配置水平来看：①每万人口机构数、实有床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数增长率分别为：55.54%、140.51%、111.30%、85.63%和173.05%；②每平方千米机构数、实有床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数增长率分别为：65.36%、155.69%、124.64%、97.35%和190.29%。此外，从中医类医院各卫生资源总量配比来看，医护比、床护比持续上升(见表1)。

表1 2009-2019年我国中医类医院每万人口、每平方千米卫生资源配置情况

2.2 按人口、地理配置的基尼系数

2009-2019年我国中医类医院按照人口配置的卫生源基尼系数均小于0.3，公平性良好；但按照地理面积配置的基尼系数均大于0.5，处在0.5～0.7范围内，公平性远差于按人口配置(见表2)。

表2 2009-2019年中医类医院卫生资源按人口、地理配置基尼系数

纵向分析发现：①2009-2019年，按人口配置的物力资源的基尼系数呈波动状微弱上升趋势，而人力资源呈波动状的微弱下降趋势。②2009-2019年，按地理面积配置的卫生资源除机构数的基尼系数呈波动微弱上升趋势，其余4项资源的基尼系数均呈波动下降趋势。

从2019年我国东、中、西部地区中医类医院卫生资源基尼系数计算结果来看，①按人口配置，东部地区各资源的基尼系数均为最高，中部地区最低。②按地理面积配置，西部地区各资源的基尼系数最高，东部地区最低(见表3)。

表3 2019年中医类医院中医资源按人口、地理配置的东、中、西部地区基尼系数

2.3 按人口、地理配置泰尔指数

2.3.1 按人口配置

2009-2019年我国中医类医院的物力卫生资源和执业(助理)医师的泰尔指数呈波动状微弱上升趋势，其余2项人力卫生资源的泰尔指数呈波动状微弱下降趋势。

将泰尔指数拆解来看，差异主要来自于区域内。物力资源：2009-2019年，中医类医院机构数的区域内差异贡献率有轻微波动，但整体保持稳定；实有床位数的差异贡献率呈下降趋势(见表4)。

表4 按人口配置中医类医院物力卫生资源泰尔指数

人力资源：2009-2019年，人力卫生资源区域内差异贡献率均呈增长趋势，到2019年，其区域内差异贡献率在90%以上(见表5)。

表5 按人口配置中医类医院人力卫生资源泰尔指数

2.3.2 按地理面积配置

2009-2019年间我国中医类医院的机构数泰尔指数呈波动上升趋势；执业(助理)医师泰尔指数呈现先上升后下降的抛物线变化趋势，前后数据基本持平，其余3项卫生资源泰尔指数均呈现下降趋势。

将泰尔指数拆解来看，差异主要来自于区域间。11年间，各卫生资源的区域间差异贡献率均呈下降趋势，与区域内差异功能贡献率逐渐趋向均等分布(见表6、表7)。

表6 按地理面积配置中医类医院物力卫生资源泰尔指数

表7 按地理面积配置中医类医院人力卫生资源泰尔指数

3 讨论

3.1 中医类医院内部编制比例趋于合理，但地理配置公平性远差于人口配置

2009-2019年，我国中医类医院卫生资源总量持续增长，各项资源逐渐趋于符合国家标准。执业(助理)医师数、注册护士数占卫生技术人员总数比例分别由2009年的40.79%、34.89%变为2019年的35.83%、45.08%，基本符合我国卫生部于1978 年颁布的《医院人员编制比例和配备》中“医师占比25%～35%”“护理人员占比40%～50%”的比例要求。医护比由1∶0.86增长为1∶1.26，达到《“十三五”卫生与健康规划》[7]中“医护比达到1∶1.25”的标准；床护比由1∶0.39增长至1∶0.44，满足《三级中医医院评审标准(2017年版)》[8]等文件关于每床位0.4名注册护士的要求。

通过对比每万人口、每平方千米各卫生资源的数据情况可知，我国中医类医院按地理配置的各类资源增长速度普遍高于按人口配置的增长速度，以此弥补我国在地理配置上卫生资源的不公平状况。尽管如此，我国按地理配置的卫生资源公平性仍远差于按人口配置的资源公平性，该结论与戴国琳[9]等人的研究一致。

我国中医类医院卫生资源按地理配置的基尼系数高达0.5以上，其不公平主要来源于西部地区。这与我国国土面积大，且全领域内经济发展不平衡、以及我国卫生资源配置标准的主要指标为每千人口卫生资源拥有量，并没有将地理面积作为参考因素之一有关[10]。因此，如何解决我国西部地区地广人稀条件下卫生资源总量和质量的提升、促进中医药卫生资源可及性值得思考。

3.2 按人口配置的卫生资源公平性趋于最佳，但区域内资源配置公平性差异大

从全国水平基尼系数来看，按人口配置的中医类医院卫生资源公平性已逐渐趋于最优状态。我国人口主要集中于东部地区，东部地区的“人向性”指标对卫生资源配置公平性影响较大[11]，相对其他两地区来说，东部地区按人口配置的资源公平性较差。泰尔指数显示，区域内资源配置差异是导致整体不公平的主要来源，人力资源的区域内差异贡献率在11年间增长显著，表明各地区内部省际间按人口配置的人力资源不公平程度愈发严重。

既往张楠[12]等人研究发现，经济较发达地区由于较强的聚集效应，牺牲了边缘地区与区域内欠发达地区的利益，其区域内卫生资源配置公平性更差。由此分析，东部地区内按人口配置卫生资源公平性差的同时，承担了较大的诊疗压力。因此，要改善我国中医类医院卫生资源配置的公平性，必须考虑如何改善各地区内部，尤其是东部地区各省份之间卫生资源配置的公平性[12]。

3.3 按人口配置的区域间人力资源趋于公平化，但物力资源配置公平性略差

从按人口配置的泰尔指数来看，人力资源的区域间差异贡献率逐年下降，趋于公平化；但机构数等物力资源的区域间差异贡献率优化不大，甚至不减反增，物力资源配置公平性略差。各区域间人口、经济发展水平各异，必须统筹考虑和因地制宜，合理配置区域间的物力卫生资源，使其总量充足合理并提高其利用率。

4 建议

4.1 促进西部地区中医类医院卫生资源总量和质量提升，提高卫生资源可及性

一方面要利用好西部地区的民族医药资源，促进民族医药发展。根据中医药局等部门联合发布的《关于加强新时代少数民族医药工作的若干意见》[13]，应当持续挖掘西部地区特色民族医药的人力、物力资源。加大政府投资力度和社会投资，实施适当的政策倾斜，建立民族医药医疗机构，改善就医条件；加强西部地区的民族医药学科建设，形成系统的人才培养体系、完善人才激励保障制度，吸引一批民族医药人才，从根本上促进西部地区民族医药人才增长；同时因地制宜建立完备的民族医药资源配置标准和服务网络，以促进民族医药资源的合理有序开发，实现西部地广人稀条件下中医类卫生资源总量的提升。

另一方面平衡好“人向性”和“地向性”2个维度对卫生资源配置公平性的影响，提高对我国地广人稀的自然条件差异带来的卫生资源配置差异的重视。《关于进一步深化城乡医院对口支援工作的意见》[14]指出要加强东西部对口支援并积极推动远程医疗服务作用。政府要持续开展西部支医，并提高对中医类支援的针对性和实效性，实施“东医西送”的策略促进东西部地区中医人才的交流互通，提升人力资源质量。同时利用现代化技术，实现远程医疗服务，值得注意的是，中医诊疗方法如舌诊、脉诊等特殊性使远程医疗服务的开展受到限制，因此要着重开发与中医诊疗方法相匹配的远程诊治手段和技术，规范诊治流程和标准，从而达到协调区域间、不同经济发展状况下中医类卫生资源的配置的实际效用，促进西部地区优质中医卫生资源可及性的实现。

4.2 进一步改善区域内，尤其是东部地区省际间按人口配置卫生资源公平性

我国东部地区相对来说经济较为发达且人口稠密，按人口配置进行公平性分析时，东部地区的影响尤为重要。国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[15]建议各地区尝试建立中医医联体，促进中医医疗卫生资源下沉，优化区域内资源配置。通过组建中医医联体，一方面促进医联体内中医资源共享，促进优质中医资源下沉，着重提高基层中医资源配置水平和诊疗能力；另一方面可实现中医资源整合，达到“1+1>2”的资源利用效果，缓解部分地区看诊压力大的问题。其次提倡中医师多点执业并健全多点执业鼓励政策和监督体系，促进区域内中医人力资源灵活流通，资源过剩的区域带动欠发展区域的小医院、社区、基层中医类机构诊疗水平长足发展，也可实现居民“家门口看病”的理想状态。

4.3 统筹考虑区域间物力卫生资源配置，提高物力卫生资源总量和利用率

一方面，社会办医是提高卫生资源总量和平衡各地区卫生资源配置差异的重要政策途径。根据《中华人民共和国中医药法》[16]，国家应当鼓励社会力量投资中医药事业，政策上适当放宽资源欠缺地区的社会办医准入条件和限定，但要加大监管力度和强化高质量发展要求，引导社会力量到地方举办中医类医疗机构，以促进地区间中医卫生物力资源增长和公平配置。

另一方面，推进实施分级诊疗是提高中医卫生资源利用率的有效方法。根据《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[17]，应促进基层医疗卫生机构开展中医药服务，加强基层中医资源配置，合理安排各层级医疗机构的职能效用，强化基层在中医药服务中的角色能力，一定程度上可缓解看病就医“两头难”的问题，从而促进优质医疗资源有序有效下沉，使医疗资源利用效率和整体效益进一步提高。