供需匹配视角下社区医疗卫生机构医养结合服务模式优化研究

张雨婷，罗 秀，谭 梅，刘 芳，陈 煜

(1.成都医学院公共卫生学院，四川 成都 610500；2.成都医学院大健康与智能工程学院，四川 成都 610500)

2020年第七次全国人口普查数据显示，我国60岁以上人口已有2.64亿，占总人口18.7%，其中，65岁及以上人口达1.9亿，占总人口的13.5%；未来我国老年人口将超过总人口的1/3[1]。2021年11月中共中央、国务院印发《关于加强新时代老龄工作的意见》[2]，文件要求进一步深入推进医养结合，规范发展机构养老，构建居家养老与社区机构养老相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系。近年来，由于国家及地方政府的重视和政策引导，我国医养结合体系发展迅速，但同时医养结合服务的供需失衡也日益凸显。2022年1月成都市民政局等15部门联合印发《成都市关爱居家和社区老年人工作实施方案》[3]中明确提出要推动医养结合服务向社区延伸，推动社区养老服务设施与社区医疗卫生设施同址，建立社区医养结合机构，提升社区医养结合服务质量，重点满足老年人社区居家养老需求。当前，我国医养结合服务正处于从侧重数量向侧重结构转型的阶段，为实现供需匹配创造了现实条件，应以此为契机加强设计，推进社区医养结合服务转型升级[4]。

DGale[5]等人于20世纪80年代首次运用供需匹配模型探讨了两性的婚姻匹配问题；王进富[6]等人运用该模型引入调节变量“科技创新政策”研究了科研院所、企业与政策供给主体的匹配度；翁列恩[7]等人运用该模型研究了社区公共文化服务供需匹配问题。在医养结合领域，现有研究基本是在国内外相关研究文献的基础上结合我国医养结合供需实际情况进行的探索，但多以定性讨论为主，鲜有利用模型建模对医养结合机构与老年人供需双方进行供需匹配的分析文献。鉴于此，本研究以供需匹配为导向，在分析成都市现有基层医疗机构医养服务供给优势基础上，细化基层医养资源调配方向，结合居民需求尝试构建一套新型社区医疗卫生机构医养结合服务模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采取回顾性调查，以成都市锦江区、武侯区、青白江区、天府新区开展医养结合服务且具有代表性的4家社区卫生服务中心的医务、养护人员为供方调查对象，以使用过社区医养服务的60岁以上老年人为需方调查对象。对主要的调查人群进行初步的筛选，需方纳入标准如下：①年龄≥60岁；②居住时间≥6个月；③认知及反应能力正常；④知情同意本次调查。排除标准：①有精神或智力障碍；②经机构医务人员判断调查对象健康状况不适宜开展调查；③因其他原因无法开展调查。供方纳入标准：所调查机构内医务、养护人员。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法

本研究借助中外文数据库进行全面的搜索和整理，梳理国内外关于“医养结合”服务的相关理念和学术研究成果，以及中央和地方政府关于推进“医养结合”服务的政策文件，了解当前政府针对“医养结合”服务的相关政策建议，为本研究提供参考或依据。

1.2.2 调查工具

采用问卷调查的方式调研基层医疗机构的医、养、护人员及接受过社区医养服务项目的老年居民。调查内容包括：人口学资料以及供需方的医养服务供需情况(健康管理服务、医疗服务、护理服务、心理关怀服务、智慧化服务5个维度25个条目)。本次调查共发放需方问卷112份，回收问卷108份，有效回收率为96.4%；发放供方问卷22份，回收问卷21份(因同一机构提供服务内容趋同，故供方问卷在4个机构中各发放5～6份问卷)，有效回收率为95.4%。经检验：Cronbachα值为0.836，说明其可靠性较高。在进行效度检验时，结构效度为0.812，表明问卷具有很好的结构效度。通过访谈法深入了解被调查机构的医养结合服务模式、运营情况、特色经验与当前困境等。

1.2.3 医养结合服务供需匹配模型

总结以往研究发现，分析医养结合服务供给与需求的匹配程度，描述性统计、卡方检验、方差分析是目前已有研究常用方法，但难以给出精确的匹配度量，仅能作为简单的定量分析的依据。因此，本研究拟在结合成都市老年人医养结合服务供需现状，在徐德英[8]研究所用供需匹配模型的基础上进行改良，引入医养结合服务作为中间变量，通过构建供需匹配模型对不同维度进行供需匹配分析。

医养结合服务供需匹配度λij，指老年人所享受到的医养结合服务的供给与实际需求之间的满足程度。当匹配度低于0.9为较低匹配度，高于0.9为较高匹配度，当匹配度等于1时为完美匹配度。计算公式如下：

λij=cos(θij-45°)， 其中θij∈[0°，90°]

匹配环境φij的取值为{1，-1}。当医养结合服务的供给大于医养结合服务的需求时，匹配环境变量记为-1，此时表明老年人认为需求得到过多满足，供给出现冗余现象，应寻找出现该现象的原因。若确实存在供大于求，则要削减此项服务事项的开支，转移此项医养结合服务的供给力度；反之应考虑是否为老年人经济能力不足导致无法消费该服务，从而造成供给冗余。当医养结合服务的供给小于或者等于需求时，匹配环境变量记为1，此时应该加大此项医养结合服务的供给力度。公式如下：

医养结合服务供需匹配(λij，φij)表示医养结合服务的实际供给与需求之间的差异情况，用医养结合服务供需匹配度与环境变量的二维向量表示。见图1。

图1 供需匹配模型图

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在被调查的21名社区医护人员中，女性19人(90.48%)，男性2人(9.52%)；学历为本科/大专19人(90.48%)，高中和初中及以下各1人(4.76%)；专业为护理的15人(71.43%)，临床医学4人(19.05%)，中西医学和康复治疗各1人(4.76%)。在被调查的108位老年人中，女性69人(63.89%)；男性39人(36.11%)；60～75岁75人(69.44%)，>75岁33人(30.56%)；月收入≤2500元52人(48.14%)，月收入2501～5500元41人(37.96%)，月收入≥5501元15人(13.88%)。在服务供给方面，护理服务供给比例最高，共19人(90.48%)；在服务需求方面，医疗服务需求比例最高，共61人(56.48%)，见表1。

表1 供需双方基本情况

2.2 社区医疗卫生机构医养结合服务项目供需匹配分析

运用医养结合服务供需匹配模型分析老年人群对各类医养结合服务的供需匹配程度，见表2。调查显示，健康管理服务、医疗服务、心理关怀服务和智慧化服务为代表的医养结合服务供需匹配度在0.9以下。护理服务的供需匹配度较高，达到0.9131，各项二级条目匹配度均高于0.9，整体呈现较高水平匹配度，其中安全照顾匹配度为0.9174；心理关怀服务匹配度最低，匹配度为0.8516，其中心理健康教育匹配度为0.8525，呈现相对的低供给、低需求；健康管理服务匹配度为0.8937，其中二级条目风险评估匹配度最高，达到0.8978；医疗服务匹配度为0.8834，其中二级条目危重症转诊匹配度最高，达到0.8890；智慧化服务匹配度为0.8696，其中二级条目教育与通知匹配度最高，达到0.8727。根据匹配环境原理可知，在成都市医养结合服务中，健康管理服务、医疗服务、护理服务、心理关怀服务和智慧化服务匹配环境均为1，表明在这5类服务中医养结合机构所提供的服务小于老年人需求。医养结合服务供给侧缺口较大、供给结构比例失调、导致供需匹配度低，说明医养结合服务供给速度远跟不上老年人养老需求增长的速度，供给侧对老人养老服务“需求响应不足”导致供需错配问题的产生。

表2 二级医养结合服务要素匹配情况

2.3 不同人口学特征老年人供需匹配分析

不同人口学特征老年人养老需求呈现多样性的特点，不同特征的老年群体供需匹配度不同。如表3所示，各年龄组老年人护理服务供需匹配度最高，分别为0.9162、0.9066，心理关怀服务供需匹配度最低，分别为0.8577、0.8400，>75岁的老年人医养结合供需匹配度低于60～75岁老年人；各收入等级的老年人获得的各项服务供需匹配度排序相同，由高到低依次为护理服务、健康管理服务、医疗服务、智慧化服务、心理关怀服务，在护理服务、心理关怀服务和智慧化服务方面，不同月收入等级老年人供需匹配度由高到低依次排序为2501～5500元、≤2500元和≥5501元，表明收入情况越好，供需匹配度越高；自理能力为完全自理、部分自理、完全不能自理老年人各项服务供需匹配度排序相同，由高到低依次排序为护理服务、健康管理服务、心理关怀服务、医疗服务和智慧化服务。在护理服务、心理关怀服务、医疗服务和智慧化服务方面，自理能力越差，其供需匹配度越高；购买长期照顾险的老年人与购买其他险种老年人相比，在健康管理服务、医疗服务和智慧化服务方面供需匹配度最高，分别为0.8995、0.8868和0.8718，购买城镇职工、城乡居民和新农合的老年人匹配度相对次之；患1种慢病的老年人在护理服务、医疗服务和健康管理服务方面医养结合服务供需匹配度最高，分别为0.9140、0.8853、0.8956，患0种、2种慢病的老年人医养结合供需匹配度次之。综上所述，成都市老年人医养结合服务个性化需求潜力巨大，但实际提供的服务内容比较单一，往往供不应求，养老服务需求与供给之间存在较大差距。

表3 一级医养结合服务要素匹配情况

2.4 社区医疗卫生机构医养结合服务优化路径

通过构建医养结合供需匹配模型(见图1)，综合以上结果可以看出，现阶段的社区医疗卫生机构提供的医养结合服务供给与老年人群实际需求匹配错位。社区满足老年人需求的能力弱，只是依据相关的政策办法来解决表面的问题，形式大于内容。因此只有以老年人实际养老需求为导向，提升供给主体多元化服务能力才能真正地推进社区医养结合的建设，将社区医疗卫生机构医养结合服务建设逐步完善。

在当前医养结合供需错位背景下，社区医疗卫生机构医养结合服务应坚持“与群众需求相适应”“与供给能力相对称”“与经济能力相匹配”的原则。以评估老年人养老需求、转变老年人传统观念，提升老年人消费能力为需方切入点。以提高社区医疗卫生机构服务能力、优化社区医疗卫生机构服务内容、创新社区医疗卫生机构服务模式为供方突破口。充分发挥政府统领全局的作用，通过拓宽融资渠道、完善医保制度、兜底社会保障等手段，实现社区医疗卫生机构医养结合服务供给侧与需求侧之间的平衡。其次，从政府、机构、个人3个层面做实做细医疗服务、护理服务、健康管理服务、心理关怀服务和智慧化服务五维服务体系，推进医养结合服务工作形成合力，提高医养结合服务工作效率和质量，打造满足不同需求的医养结合养老服务，见图2。

图2 医养结合服务优化路径图

3 讨论与建议

3.1 医养结合服务供需错位，难以满足多元化需求

目前老年人的数量不断增加且老年人群体之间的差异开始显现。因此，在供给侧提供准确、个性化、多元化服务显得十分必要。Bookman A[9]等人认为，仅从“整群”视角对服务需求予以统一性安排，而忽视多样性与异质性的影响，将会造成老年人服务获取机会的不公平问题。本研究结果显示，不同人口学特征老年人对各项服务供需匹配度不同，故在提供养老服务时要充分考虑不同老年群体的需求。徐丽丹[10]等人调查发现，不同阶段的老年人对“医”和“养”的需求程度不同，呈动态变化。例如对于失能失智老年人需要对他们提供生命体征监测、专业护理及卧床护理服务等；健康老年人大部分能够生活自理、精神自娱，对长期照料服务的需求不多，因而可选择家庭养老的方式；关于空巢老人则可设置空巢老人养老公寓、提供社区定期上门日常生活观照服务、定期心理关怀以及聊天等；对于未购买医保的老年人群则可提供商业保险，补充医保报销空缺。目前医养结合机构对于老年人的需求挖掘不够深入，不能满足不同老年人多样化养老需求，难以形成多样化供给格局[11]。因此，医养结合机构应基于老年人的自理情况、健康情况、经济水平、家庭因素等实际情况，制定满足老年人多元化需求的科学化养护等级评价标准与评估体系，完善社会化养老产品供应机制、提升服务准确性，缩小服务供需差距。

3.2 服务项目发展两极分化，新兴服务发展缓慢

随着老龄化程度的加深和老年人口数量的不断增多，老年人对各项医养结合服务的需求也不断增加，但服务供给失衡。本研究结果显示，护理服务供需匹配度较好，其他服务匹配度较低，服务项目结构比例失调，尤其是心理服务处于较低水平的供需匹配。该结果与邓贵芳[12]、程阳[13]等人研究结果一致。目前大部分政策多关注于老年护理，使得护理服务在一定程度上供给高于其他服务，导致服务内容发展不均衡。反之，健康管理、心理关怀、智慧化服务属于新兴服务，发展成熟度远低于护理服务。一方面，由于基层医疗卫生机构医疗服务供给能力不足，故供需匹配度低。另一方面，在健康管理、心理关怀和智慧化服务方面市场需求调研度不够，供给方不清楚应该提供哪些服务，政策导向不足，消费者实际需求无法满足，故造成市场供需的不匹配[14]。因此，应合理调研老年人各类需求及实际状况，科学整合和分配医疗资源和养老资源，并据此精准谋划、定位、设置不同类别和具备不同业务功能侧重点的基层医养服务机构。

3.3 医养结合服务供给总量不足，服务发展偏离群众实际需求

随着年龄的增长与社会角色的变化，老年人日常生活单一，精神层面的沟通较为缺乏。Manaf MR[15]等和Cao W[16]等发现，有超过20%的老年人患有焦虑、抑郁和认知障碍等常见的精神疾病。本研究结果显示，心理关怀服务匹配度为0.8516，在各类服务中匹配度最低。分析原因：部分基层医养结合机构对心理关怀服务几乎处于缺失状态，仅包含一些简单服务项目。其次，机构重点关注“医”和“养”方面的服务，缺乏专业的心理健康服务基础设施和服务人员，如在调查的4家基层医院中均未配备专业的心理医生。此外，随着我国科技实力的逐步提升，“互联网+养老模式”得到长足发展，重点开展了穿戴设备、智能床垫、智能监测仪器、诊断与治疗支持等服务。经调查发现，现有智慧化服务存在服务项目发展偏离群众、一味追求高精尖的情况，脱离老年人实际需求，该结果与赵静[17]等人研究结果一致。以诊断与治疗支持服务为例，该服务主要运用于远程会诊，但其对使用人群、使用场景有限制，仅在特殊情况下启动远程会诊。因此，应从老年人实际需求出发，一方面，可构建以家庭参与为主，社会和社区医疗卫生机构参与为辅的心理关怀服务。通过三方的共同参与为社区老人搭建心理援助平台，加强对老年人心理和心态的调适与疏导，弥补服务供给总量不足等问题。另一方面，医养机构需提供普惠型智慧化服务，降低服务价格、提高服务精度，引入适用于广大老年群体需求的简便化、人性化智慧医养服务，相关企业应重点开发生理健康信号检测、急救呼叫和防跌倒等功能[18]，实现养老需求与供给的精准对接。

3.4 医养结合需要难以转化为需求，社会保障兜底供给不足

根据卫生经济学基本原理可以得出，医养结合需要主要取决于老年人的自身健康状况，是依据老年人的“实际健康情况”与“理想健康状况”之间存在差距而提出的对养老服务的客观要求，包括老年人觉察到的需要和由医务人员判定的需要；医养结合需求是从经济和价值观念出发，在一定时期内、一定价格水平上老年人愿意而且有能力消费的医养结合服务量[19]。当前老年人的医养结合需求由于支付能力低下，医养结合需要难以转化为需求。本研究结果显示，从老年人收入层面而言，被调研的老年人月收入≤2500元的人数所占比例最多，只有极少数人月收入≥5501元，整体收入处于较低水平。从老年人消费层面来讲，以所调研的机构入住费用为例，生活自理老人入住机构最低消费为3500元/月，半自理或完全不能自理老人消费则至少4000～5000元/月，老年人基本养老金收入难以支撑其购买医养结合服务，如果没有其他储蓄资金或子女赡养费则显然难以为继。其次，虽然成都市长期照顾险已经在各个社区进行了试点工作并且初见成效，但样本数据显示，仅有15.74%的老年人购买了长期照顾险，要大规模推广还存在与现行社会保障体系制度衔接困难、实际操作不便以及筹资风险过高等现实困境。由此可见，当前社会保障兜底供给不足。因此，一方面要结合长期护理保险需求大、时间长、跨医疗和养老服务的特点，对于机构内老年人符合基本医疗保险报销条件的医疗保健项目，列入医保范畴进行报销，以减轻老人的经济负担[20]。另一方面，应形成较为集中、统筹和独立的基层养老服务支付机构，并整合政府各职能部门的有关资金，如卫生部门用于社区的防治健康费用等[21]，并对开展医养结合的基层医院予以整体的投资支持，从而健全社会保障体系。