汪瀚教授从肾论治眩晕临证经验

2023-02-13孙兰婷

中国民族民间医药 2023年2期

牛飞汪瀚孙兰婷

1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031

眩晕是以头晕眼花为主要表现的病症，轻者闭目可止，重者如坐车船、旋转不定、不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒[1]。可归属于现代所说的梅尼埃病、良性位置性眩晕、后循环缺血、高血压病、颈椎病等相关疾病[2]。历代医家多以“风、火、痰、瘀”为眩晕基本病机，主张从清痰降火，滋阴息风治疗眩晕。汪瀚教授认为眩晕多具有反复发作，病程较长、病情缠绵不断的特点，根据张景岳所提出的“无虚不作眩”理论，认为风、火、痰、瘀皆是眩晕发作之标，而其根源在肾。提出从肾论治眩晕的思路和方法。笔者有幸跟随汪瀚教授学习，获益良多，现将其从肾论治眩晕的临床经验总结如下，以供临床参考。

1 病因病机

1.1 精亏血虚，脑髓失养脑为髓之海，为神明之所处，又称元神之府，是人体生命活动、精神活动和感觉运动的主宰。中医认为肾主蛰藏，具有潜藏、封藏、闭藏精气的生理特性，故又称肾为封藏之本。肾主藏精，精能化生脑髓。正如《灵枢·经脉》中所云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”[3]955肾中精气充足，则脑髓得以充养，其主宰感觉的功能可正常发挥，则视物精明，听觉灵敏，协调平衡。若先天不足，或年高体虚、年老精衰、纵欲过度、过度恐惧、劳损日积，均可导致肾精肾气衰减，脑髓化生无源，则视物旋转，听觉不明，协调失衡，甚则仆倒。正如《灵枢·海论》中所云：“髓海不足，则脑转耳鸣。”[3]1124

肾精又是化生营血之本源，与脾胃运化产生的水谷精气共同构成了人体阴血的来源，正如《景岳全书》所论：“血即精之属也。”[4]483人体生长发育来源于肾气之始动，阴血之充养。精可化血，血亦养精，精血可相互滋生和相互转化，二者正常的转化，使人体五脏六腑、清窍得到精血滋养而发挥正常生理功能。精充则血旺，精亏则血虚。因此，肾精亏虚之证往往多兼见血虚之候，临床多见眩晕，腰膝酸软，耳内蝉鸣，兼有心烦不寐，健忘，面色苍白。

1.2 阴虚阳亢，水不涵木《临证指南医案》中“肝阴虚风上巅，头目不清”[5]点明眩晕的病机为肝阴不足，化生肝风上扰颠顶所致。苏纳等[6]统计了近10年中医药治疗眩晕的文献，发现涉及到的证型中，肝阳上亢证型占比16.7%，仅次于痰湿中阻型，由此可见，肝阴不足亦是眩晕发病的主要病因。肾为一身阴阳之根本，肾阴充盛滋养肝阴，肝阴充足能补养肾阴，肝肾之阴充足，可防止肝阳过亢，保持肝肾阴阳协调平衡，二者相辅相成，互滋互制。肾阴不足，则水不涵木，木无所涵，升发过旺；肝阴不足，阴不维阳，阳亢风生，风阳主动，两动相搏，扰动清窍，发为眩晕。临床表现为头晕耳鸣，甚则面赤头痛，口干口渴，消瘦，五心烦热，潮热盗汗，舌红脉数多见。

1.3 命门火衰，水泛清窍痰饮作为人体津液流转障碍、水液代谢异常而产生的病理产物,所致之病，变状百出，眩晕最为常见。《伤寒论》中便有关于苓桂术甘汤、真武汤等经典方剂治疗痰饮致眩的记载。元气虚而痰饮泛，痰饮致眩，使其病情疑难、症状复杂、反复发作，终成顽疾，并贯穿疾病始终。肾藏元阳，主运化水液，津液的生成取决于肾阳的蒸腾气化功能。居寒凉之地、过服苦寒清凉之品或年老体衰，均可耗伤元气，导致肾阳不足，命门火衰，以致火不暖土，脾运化水液及升清功能无法正常发挥，如《石室秘录》所论“肝得命门而谋虑……无不借命门之火以温养之也。”[7]若命门虚衰，下焦虚寒，阴寒无所制，则不能温制水液，亦不能温养脾土，脾失其运，则痰饮内生，饮为阴邪，随处流转，阻于清窍，发为眩晕；脾升清失权，水谷精微上输头目无力，亦可致眩。多见视物旋转伴有畏寒肢冷、小便情长，或头重如裹、呕吐痰涎，或食少多寐，或随体位的改变而加重。

2 治虚为本，酌兼其标

汪瀚教授认为眩晕以虚为主，兼杂风、火、痰、瘀，关键在肾。治疗上提倡治虚为本，兼治为佐，以温肾补虚为治疗大法，佐以祛风、化痰、活血、降火，攻补兼施，使邪气祛而元气未损，虚损补而邪寇未留。正如张景岳所云“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”[4]240。

2.1 组方特色《黄帝内经》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”[3]69寥寥数语点明了中医治疗虚损疾病的准则。汪瀚教授在临证经验基础上，自拟“补元止眩汤”加减，屡获良效。以“人参、山药、熟地、当归、川芎、山茱萸、醋香附、炙甘草”八味药组方。方中以熟地为君，取之“专补肾中元气”之用，具有填骨髓，益真阴之功效；人参性温，微苦，归于心脾肺肾，补一身之元气，凡脏腑气虚，皆能补之；当归入肝脾，补血活血；川芎性微温，归于肝胆，具有行气开郁，辛散通达之用，并能直达脑部元神之府，现代研究[4]表明可明显改善脑供血不足引起的头晕、健忘、失眠等症，效果颇显；山药入肝脾肾经，治诸虚百损，疗五劳七伤；山茱萸补肾固精，收涩固脱，《本草新编》谓之为“补肾脏之精，以安五脏之药”[9]；汪瀚教授认为眩晕患者多兼杂情绪因素，临床上佐以香附行气解郁，醋制能引入肝经，增强其行气活血之效，使上述诸药补而不滞；炙甘草健运中焦，并可调和以上诸药。诸药合用，补泻兼施、刚柔并济、精血得调、情志得畅，眩晕自解。

2.2 随证加减临证发现，眩晕一症，虽以虚为主，但多兼杂它邪，情志郁结亦是其致病因素，临证用药不可拘泥于补虚之法。因此，汪瀚教授以“补元止眩汤”为基础方，辨证论治，随证加减。若兼风痰者可加全蝎、白附子、僵蚕、防风、升麻等祛风宣散之药；若火热甚者，加龙胆草、山栀子、川楝子泻火除烦；兼湿邪者，重用苍术化湿，并适增茯苓、泽泻渗泄湿浊，湿去则眩止；湿聚成痰则需半夏、陈皮等化痰之品；痰湿日久化火者，加南星、竹茹泻火除烦；久之经络不通，瘀阻清窍者，加川芎、当归、地龙活血通经；汪瀚教授临床上亦根据患者情志郁结因素，酌加合欢花、郁金、佛手等开郁之品。

2.3 活用厚味之法临证遣方用药上，汪瀚教授注重使用厚味滋补之药，如山茱萸，其思路来源于《内经》提出的气味厚薄理论：“味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。”[3]56熟地、山茱萸属于气薄味厚之药范畴，具有沉降、封藏、收涩之性，可收敛元气，匡扶正气；张锡纯认为山萸肉能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，且收涩之中兼具条畅之性,敛正气而不敛邪气[10]。汪瀚教授在运用大量厚味药物填补肾精的同时, 佐以少量气厚味薄之品,如干姜、肉桂等, 取“少火生气”之义, 以达升发、激发阳气之功，使得补而不滞。

3 验案举隅

杨某，男，53岁，2022年3月5日初诊，主诉“反复头晕3年，伴耳鸣1年余”。患者3年前因工作压力较大出现头晕眼花，视物旋转，伴恶心呕吐，耳鸣健忘，身体疲乏，不耐劳累，口服药物后好转，后间断反复发作，每次发作持续数分钟至数天不等，夜寐差，舌质暗红、有瘀点，舌下络脉紫暗、迂曲扩张，苔白，脉弦涩。中医诊断：眩晕(肾虚血瘀证)。药用：熟地15 g，当归10 g，人参10 g，山药20 g，山茱萸10 g，醋香附10 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍10 g，川芎8 g，地龙10 g，炙黄芪20 g，炙甘草6 g，合欢皮20 g。15剂，水煎后温服，每日1剂，早晚分服。

2022年3月21日二诊：患者头晕症状较前有所缓解，可做少量体力劳动，近日腹胀满伴有纳差，口干口渴，大便2～3日一行，便质偏干。舌暗淡，苔薄黄，脉沉涩。应在前法填补肾精、化瘀通络的基础上，佐以行气消积之药。处方：一诊方去炙黄芪，加醋延胡索10 g，麸炒枳实10 g，柏子仁20 g。15剂，服法同前。

按：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”[3]1101，眩晕的病机在于上气不足，指精气血津液等不能上行充养脑髓，致头目失于濡养而产生的病变。肾中精气不足，髓海不足，证见眩晕反复发作，耳鸣健忘；先天不足，后天乏源，脾失健运，胃气上冲，则见恶心呕吐；患者年近五旬，肝肾气血始衰，气虚失于推动、温煦，可见身体疲乏、不耐劳累；且眩晕日久，舌有瘀点，舌下络脉紫暗、迂曲扩张，脉弦涩，皆一派血瘀之象。综上所述，该患者证属肾虚血瘀证，方用大补元煎合补阳还五汤加减以填补肾精，化瘀通络。方中参、芪、归三药气血并补，物质基础得充，功能可复；熟地、山药、山茱萸复精血以充养后天；桃仁破血行滞而润燥、红花活血祛瘀以止痛，瘀血去，则血流和畅，脉来流利；赤芍、川芎助桃仁、红花加强化瘀祛浊之效；地龙乃通行之药，通经以祛瘀；患者平素情绪焦虑，夜寐差，合用醋香附、合欢皮解郁安神，且防上述诸药滋腻壅滞。二诊时，患者诉头晕症状较前有所改善，可做少量体力活动，但仍有腹胀、纳差等不适，大便干。考虑为黄芪等滋补之药用量过多，导致气机雍滞于腹部，腑气不通，于前方基础上去炙黄芪，加用醋延胡索、炒枳实以化瘀行气，消积除痞，柏子仁润肠通便，诸药合用，重在补元气，化瘀血，阴阳调和，眩晕自止。