局部皮瓣修复手部供区的探索与思考

邱俊杰，赵 彧，吴其鹏，熊 元

1. 三亚市中医院整形美容科（海南三亚 572000）

2. 武汉市第四医院（武汉市骨科医院）手外科（武汉 430030）

3. 华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科（武汉 430022）

4. 南洋理工大学化学工程与生物技术学院 （新加坡 637371）

手部作为人的“第二张脸”，不仅有着生产劳动的功能还有着重要的社交作用。在目前的手末端缺损修复方案中，逆行岛状皮瓣修复是常用的方法之一，受“牺牲次要功能区，保证重要功能区”理念的影响，目前术式过多地注重远端受区的修复，而手部供区的修复却不受重视。以指缺损、皮瓣、修复为关键词进行检索，纳入近5年相关文献67篇，对纳入文献进行梳理、归纳并总结后发现：①目前手部逆行岛状皮瓣的供区修复以3种方法为主——直接缝合、游离植皮、改良直接缝合；②供区普遍存在创缘张力过大、术后疼痛、瘢痕明显、植皮皮片收缩及色差等问题，严重影响手部功能及外观；③供区的修复情况直接影响远端受区岛状皮瓣的成活。手各部结构必须为统一协调的整体才能发挥最大功效，因此全手皆为重要的功能区，在条件允许的情况下应尽可能使供区功能良好和外形美观，做到供、受区统筹兼顾才能较完美地修复及重建手部功能和外观[1]。下文将对局部皮瓣修复供区的必要性及可能性做出分析，从既往采用上述3种供区修复方法的病例中各选出1例，通过分析这3例病例的优缺点来说明目前供区修复方法存在的问题，然后用局部皮瓣的方法分别对这3例病例设计改进方案，推导分析其术后效果，与目前方案在理论上进行对比评估，为手部供区修复寻找更优方案。

1 局部皮瓣修复手部供区的可能性

1.1 局部皮瓣特点

①以受区附近的皮肤为供区，在创面临近或临接的部位形成的皮瓣。由于皮瓣供区位于创面的临近部位，皮瓣的色泽、纹理、厚度及毛发生长等情况与受区最为接近，可以最大限度恢复修复后的外观；②局部皮瓣可借助周围皮肤余量并改变创缘张力方向，使创缘闭合张力减小；③局部皮瓣操作简便，一次手术即可完成转移、修复；④局部皮瓣其蒂部血供来源于肌皮动脉的肌皮穿支，通过筋膜血管网、真皮下血管网、真皮内血管网进行营养代谢，设计灵活，不以特定血供为中心，可不受知名动脉部位的限制。

1.2 手部皮肤解剖基础

①手背及指背皮肤与皮下深部组织的联系松弛，富有弹性且移动度较大，局部皮瓣可较大幅度转移而不至产生较大张力[2-3]；②手背部皮肤皮内、皮下及筋膜层存在丰富的血管网，其交错形成血管网循环系统，此为局部皮瓣血供基础，在保证长宽比的情况下任意皮瓣的切取、转位后血供有保障[4-5]；③逆行转移修复远端的带蒂皮瓣血运可由指掌侧动脉与指背动脉间的交通支提供，因此在近端背侧供区实施局部皮瓣修复术不会破坏远端受区皮瓣血运[6]。

2 目前供区修复方案临床资料

目前在手部皮瓣转移修复术中，供区修复常用的有3种方法：①直接缝合；②游离植皮；③改良直接缝合。现列举笔者参与手术及管理的3例具体病例，分析目前这3种供区修复方法的优缺点。

2.1 直接缝合

病例1，男性，重物砸伤左手拇、示指末节，左拇指末节复合组织缺损，左示指末节不全离断伤。急诊行左手桡背侧带蒂皮瓣逆行转移修复术，供区处理：供区创缘周边皮下松解，缺损创面借助横向皮量直接拉拢缝合关闭供区创面[7]（图1）。

图1 直接缝合手术示例Figure 1. Example of direct suture surgery

直接缝合优点为直接拉拢缝合供区，相对于游离植皮操作简单、节省时间、减少手术操作步骤，避免取皮后产生额外的创面及经历皮片切取、削薄的繁琐过程。缺点是张力过大：①因横向皮量减少，缝合后张力可在手部产生横向缩窄环，阻碍手部远端静脉回流使远端肿胀，易使远端岛状皮瓣产生张力性水泡进而影响皮瓣的成活；②局部缝合的张力过大不仅导致术后疼痛明显而且限制手部活动，不利于早期功能锻炼；③创缘张力大且垂直于创缘，使后期供区瘢痕较明显，从而影响整体美观[8]。

2.2 游离植皮

病例2，45岁男性，切割机割伤左示指，左示指中、末节指背侧皮肤软组织复合缺损。急诊行左示指近节指背岛状皮瓣逆行转移修复术+供区游离植皮。供区处理：于同侧前臂尺侧取相近面积全厚皮片，前臂尺侧取皮供区直接缝合，将游离皮片削薄成中厚皮片，将皮片植于示指近节背侧供区创面并缝合固定，留取线尾打包加压[9]（图2）。

图2 游离植皮手术示例Figure 2. Example of free skin grafting

游离植皮优点是供区可相对无张力闭合，术后疼痛较轻和静脉回流情况较好。缺点是：①需经历皮片切取、削薄、供皮区修复、植皮皮片缝合打包步骤，手术过程繁琐；②取皮供区将产生额外创面，增加术后治疗、护理及患者心理的负担；③植皮存活后，在色泽、质地方面仍与周边皮肤存在明显差异，随时间延长这种差异会愈加明显，植皮受区相当于“片状瘢痕”（为保证成活率术中通常采用全厚取皮削薄成薄层中厚皮片使用）；④植皮皮片不耐磨且易收缩，覆盖区若存在关节、肌腱、神经将影响术后功能恢复。

2.3 改良直接缝合

病例3，43岁男性，重物砸伤右手环指末节，右手环指末节远端缺损。急诊行右环指近节背侧岛状皮瓣逆行转移修复术。供区处理：将皮瓣供区设计在近节指背近端，尽量靠近掌背皮肤，皮瓣长轴与指背纵轴错开45°左右切取，供区直接缝合（图3）。

图3 改良直接缝合示例Figure 3. Example of modified direct suture

改良直接缝合优点包括掌背皮肤较为疏松，可借助纵向余量直接缝合供区，手术过程简单，相对不产生横向缩窄环而阻碍静脉回流。缺点是：①掌背皮肤余量减少后，缝合张力方向与掌指关节活动方向相平行，牵拉掌指关节背伸，掌指关节屈曲活动受限，影响早期功能锻炼；②后期活动产生的张力会在瘢痕垂直方向产生分力，易加重瘢痕。

3 局部皮瓣供区修复方案[10]

针对上述3种修复方法存在的缺点，采用局部皮瓣中的菱形皮瓣、双叶皮瓣、风筝皮瓣分别设计手术方案，对上述供区修复方法进行改进，并分析预期效果。

3.1 病例1——改良菱形皮瓣

因供区在手掌桡背侧缘，周围皮肤较富余，采用改良菱形皮瓣设计，借助周围皮肤余量修复供区缺损，如图4所示。

图4 改良菱形皮瓣手术示例Figure 4. Example of modified diamond-shaped flap surgery

3.1.1 手术方法

于供区缺损桡侧设计改良菱形皮瓣DEF，沿设计线切取皮瓣，并携带皮下深筋膜层分离皮瓣角D/、角E，同时皮瓣DEF及供区创缘ABC周边作深筋膜下分离松解，E角可视术中A点弧度情况予以修钝，将皮瓣角D/、角E易位，5-0线在皮下分别将BD点、EA点、FD/点缝合，5-0无损伤缝合线缝合皮肤，如图4-c、图5所示。

图5 菱形皮瓣示意图Figure 5. Schematic diagram of rhombic skin flap

3.1.2 效果分析

①可借助相对富余的纵向皮肤余量闭合供区，将张力方向由横向调整为纵向，相对不产生横向张力和形成横向缩窄环，静脉回流情况较好，从而改善远端肿胀情况；②相对于横向，纵向皮肤余量较大，产生张力较小，术后瘢痕较轻，外观较好；③张力减小后可明显减轻术后疼痛对手指活动限制较小，有利于早期功能锻炼；④在该例改良菱形皮瓣设计过程中，未发现切取、转位、缝合过程有影响远端及局部血供的因素[11]，桡背侧皮肤存在实际操作的可能性。

3.2 病例2——双叶皮瓣

因供区在示指近节背侧，周围皮肤余量不足，采用双叶皮瓣设计，借助手背皮肤易位修复供区缺损，如图6所示。

图6 双叶皮瓣手术示例Figure 6. Example of bilobar flap surgery

3.2.1 手术方法

在掌背侧沿设计线切取并带皮下筋膜层分离皮瓣C叶、B叶及角D、角Ec（皮瓣可含第2掌背动脉）[12]，将B叶旋转至供区填补缺损，将C叶尖端适当修钝后旋转至原B叶供区填补缺损，5-0缝线缝合皮下、皮肤，C叶供区借皮肤纵向余量直接缝合，如图6-c、图6-d、图7所示。

图7 双叶皮瓣示意图Figure 7. Schematic diagram of bifoliate skin flap

3.2.2 效果分析

①相较于游离植皮，局部皮瓣收缩不明显，且在色泽、质地方面与周边皮肤无明显差异，外观良好；②可直接覆盖关节、肌腱等重要功能区；③相对游离植皮任意皮瓣实施手术步骤较少，不产生额外创面；④该例双叶皮瓣设计过程中，未发现到有切取、转位、缝合过程影响远端及局部血供的因素，第2、3掌骨背侧皮肤存在实际操作的可能性。

3.3 案例3——风筝皮瓣（V-Y）

供区在环指近节近端背侧，采用风筝皮瓣设计，借助手背皮肤推进修复供区缺损。“风筝”皮瓣是局部皮瓣中的一种，是一种皮下蒂推进皮瓣，是下方连于皮下组织蒂而四周游离的岛状三角瓣，也是改良的V-Y 皮瓣，其血运由皮下组织蒂提供，因其修复后遗留的切口瘢痕线像三角形风筝拖着一根尾巴而命名，如图8所示。

图8 风筝皮瓣手术示例FIgure 8. Example of kite flap surgery

3.3.1 手术方法

沿三角形设计线的两边完全切开直达深筋膜层，保留近端筋膜相连将筋膜及其基底部游离，以皮瓣近端基底部的皮下筋膜为蒂，在皮瓣的两侧腰部及近端顶点周边皮下筋膜蒂表面进行充分剥离，以松动蒂部周边的皮下筋膜组织，借助筋膜蒂的延展性将三角形皮瓣向缺损区推进，同时将三角形底部向缺损处辅助牵拉，直至能够完全覆盖缺损，5-0缝线将推进后原顶点遗留缺损部拉拢缝合，皮下减张缝合皮瓣后缝合皮肤[13]，如图8-c、图8-d所示。

3.3.2 效果分析

①风筝皮瓣经推进后可增加掌背皮肤纵向余量，减少缝合后与掌指关节活动方向相平行的张力，掌指关节屈曲活动受限减轻，对早期功能锻炼影响较小；②后期因活动产生与瘢痕方向垂直的张力相对较小，可减轻术后瘢痕；③风筝皮瓣设计过程中切取、推进、缝合过程未预测到有影响远端及局部血供的因素，第4掌骨背侧皮肤无操作禁忌。

4 讨论

面部结构的特点使其对皮瓣质地、色泽、平整度要求较高，且不允许存在过大的张力牵拉而导致五官相对位置改变产生畸形。菱形、双叶、风筝等局部皮瓣因为有自身优点可达到上述要求，所以在颜面部缺损修复中已成熟运用多年，外观修复效果令人满意，已有多篇文献对其应用进行了论述[14-16]。然而手部作为人的“第二张脸”，其目前的供区修复方法仅考虑缺损面的闭合，过于简单粗暴，存在诸多问题，严重影响手部功能及外观[17-20]。

虽然近年已有个别学者尝试用V-Y皮瓣修复手指侧方岛状皮瓣供区[13]，但应用范围局限且皮瓣形式单一，且未必是最优方案。局部皮瓣修复供区，在理论上可解决目前手部岛状皮瓣供区修复方法存在的问题，手背皮肤具备施行多种局部皮瓣修复供区缺损的解剖理论基础，应用形式及范围可进一步增加，若将多种局部皮瓣灵活运用于手部供区缺损修复，则可解决目前因不注重手部供区修复而导致整体外观和功能恢复欠佳的问题，达到供、受区并重的修复效果。因此，局部皮瓣修复可作为手部逆行岛状皮瓣供区修复的首选方案。

注意事项：①因修复供区的局部皮瓣是借助手背皮肤余量，因此需将供区尽量设计接近或位于手背皮肤区域，受手背皮量限制，仅适用于修复面积相对于手背面积而言较小的供区缺损，如手指逆行岛状皮瓣修复术的供区修复；②手部皮下深筋膜层存在丰富的血管网，其交错形成筋膜血管网循环系统，此为供区修复皮瓣重要血供之一，因此在皮瓣切取时必须携带；③肌皮穿支血管口径小，灌注压低，供应的范围有限，因此皮瓣的长宽比例以及面积都受到一定的限制，为避免皮瓣因血供问题出现坏死，皮瓣设计时需按任意皮瓣特点严格控制长宽比，手部安全的长宽比为1:1～2:1。缝合太密会导致局部缺血，因此远端缝合时缝线不可过于密集；④手部活动量及活动幅度均较大，术后需行术区皮肤松弛位的短期制动；⑤供区局部皮瓣修复结合皮下减张精细缝合，可进一步控制整体瘢痕[21]；⑥相较于受区的创伤缺损，供区缺损属可控性损伤，难点不在于手术操作本身而在于术前对皮瓣的整体规划设计，因此需结合具体修复部位的特点及整体外观情况灵活设计最优方案。