POAG和高眼压症患者24h眼压与饮水试验的临床特点和相关性分析

冯 骅，张 怡，韩银萍，程 芸，黎婵玉，蔡 莉

0 引言

青光眼(glaucoma)是一种视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，是全球首位不可逆致盲性眼病。24h眼压可以掌握患者眼压波动情况，对青光眼的防治有重要价值，但是需要2h测1次或者需要特殊昂贵的设备，检查起来在时间、医疗资源上有一定的局限性。饮水试验(water drinking test,WDT)可以在短时间获得眼压峰值和波动值，在青光眼的诊断和疗效评价中存在一定的应用价值。关于24h眼压和WDT眼压峰值和波动值的相关性存在一定争议，我们通过分析24h眼压和WDT结果，总结其特点和相关性，为青光眼的临床诊治提供一定的理论基础。

1 对象和方法

1.1对象收集2019-12/2022-03于深圳大学总医院眼科行24h眼压和WDT的原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)和高眼压症(ocular hypertension,OHT)患者87例174眼，男49例98眼，女38例76眼，年龄19～69(中位数34.5)岁。将其分为三组：高眼压性开角型青光眼(high tension glaucoma,HTG，HTG组)33例66眼，年龄中位数33岁，男18例36眼，女15例30眼；正常眼压性青光眼(normal tension glaucoma,NTG，NTG组)28例56眼，年龄中位数40岁，男16例32眼，女12例24眼；OHT组26例52眼，年龄中位数29.5岁，男15例30眼，女11例22眼。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均已签署知情同意书。

1.1.1诊断标准[1](1)POAG：1)HTG组：房角开放；未治疗情况下眼压高于21mmHg；眼底出现青光眼视盘改变或神经纤维层缺损和(或)视野出现青光眼损害；2)NTG组：房角开放；未治疗情况下24h眼压峰值不超过21mmHg；眼底出现青光眼视盘改变或神经纤维层缺损和(或)视野出现青光眼损害。(2)OHT组：房角开放；未治疗情况下眼压高于21mmHg；未出现盘沿切迹、视网膜神经纤维层缺损等青光眼改变；未出现可检测到神经纤维层缺损；未出现视野缺损。

1.1.2纳入标准(1)年满18周岁以上；(2)无重大全身系统疾病，眼部未合并其他疾病者；(3)近视度数≤6.00D(等效球镜)；(4)中央角膜厚度500～550μm；(5)若曾使用抗青光眼药物治疗，评估停药风险，确保安全情况下停药4wk后纳入本研究。

1.1.3排除标准(1)眼部曾行手术治疗者；(2)对检查和随访无良好依从性者；(3)有严重心脏、肾脏、血管、吞咽困难等方面的疾病；(4)继发性青光眼；(5)随机眼压大于40mmHg；(6)引起视野缺损的非青光眼患者；(7)排除引起眼压降低或升高的其它因素。

1.2方法采用TOPCON CT-80型非接触式眼压计测量眼压，每次每只眼进行3次有效测量，取其平均值。(1)24h眼压测量采用坐位测量，自晨8∶00开始测量，每2h测量1次，共12次。(2)WDT与24h眼压间隔1d以上，空腹测量基线眼压1次，5min内喝完1 000mL室温纯净水，之后每15min测1次眼压,共4次。首次测量的眼压需要与Goldmann压平眼压计测量出的眼压结果进行比对，并将其余各时间点的非接触眼压计测得眼压值进行矫正后记录为最终的眼压值进行统计分析。

统计学分析：应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，对各组24h眼压峰值、波动值分别和该组WDT眼压峰值、波动值进行相关性分析，采用Spearman相关分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.124h眼压和WDT眼压特点三组24h眼压峰值、谷值、波动范围和WDT峰值、谷值、波动范围，以及二者峰值差特点，见表1～4。

表1 三组24h眼压不同时段峰值和谷值眼数及比例 眼(%)

2.2相关性分析三组24h眼压峰值与WDT眼压峰值均存在显著正相关(均P<0.01)。HTG组和OHT组24h眼压波动值与WDT波动值存在正相关(P<0.01，<0.05)；NTG组二者无明显相关性(P>0.05)，见表5。

表2 三组WDT不同时段眼压峰值和谷值眼数及比例 眼(%)

表3 三组24h眼压和WDT不同眼压波动范围的眼数及比例 眼(%)

表4 三组24h与WDT不同范围眼压峰值差的眼数及比例 眼(%)

表5 三组24h眼压峰值、波动值与WDT的相关性分析

3 讨论

眼压是青光眼诊断和治疗的重要指标，有一定的节律性和波动性。24h眼压可以较全面地了解患者眼压的特点，根据峰值、波动幅度等特征对青光眼的诊断、治疗和进展判断有重要意义[2]。24h眼压测量有连续测量和间断测量两种，目前连续测量技术主要包括植入术和角膜接触镜式[3]。但因其设备昂贵且处于临床试验中而使用受限。如今临床上24h眼压测量绝大多数采用的是间断多次的测量方法，测量体位有传统体位和习惯体位[4],对于可疑青光眼患者，1d 4次或6次眼压测量无法精确反映出眼压波动幅度，容易造成漏诊[5]。本次研究采用的是传统体位非接触测量法，每2h测1次眼压，眼压值相对完整。考虑到角膜厚度对眼压的影响，排除角膜过薄或过厚者。有文献报道夜间卧位和起床后10min坐位眼压二者存在一定差异[6]，故本研究夜间采用唤醒后即可床旁测量，缩短测量前等待时间，减少因体位改变对眼压的影响。

关于24h眼压波动特点，有研究认为峰值出现在清晨，也有学者认为夜间卧位状态达到最高值[7],程静怡[8]收集了43例86眼HTG患者和78例156眼NTG患者的24h眼压资料(方法与本研究一致)，研究发现HTG患者眼压峰值在夜间比例最高，其次为8∶00～12∶00，NTG患者峰值在8∶00～12∶00比例最高，均同本研究结果相似。本研究大于30%的HTG、NTG和OHT患者峰值时间出现在非工作时间(20∶00～次日6∶00)，比例低于国内使用传统体位测量眼压相关研究结果[9]，我们分析其原因可能与测量工具、受试者年龄、全身状况等诸多因素相关。Kano等[10]观察NTG患者的昼夜眼压变化，发现超过30%患者的眼压峰值出现在门诊诊疗时间之外，同本研究结果32.1%(23.2%+8.9%)相似。

正常情况下24h眼压波动不超过8mmHg，刘雯婷等[11]观察了38例76眼POAG患者和52例104眼OHT患者的24h眼压，采用传统体位非接触眼压仪测量，研究发现24h眼压波动≥8mmHg者POAG组(53.95%)>OHT组(22.12%)，而本研究HTG组(66.7%)>OHT组(42.3%)，其差异可能与本研究把POAG分为NTG和HTG两组分析有关。OHT大约10%个体发展为青光眼，结合上述数据推测OHT的发病机制与眼压并非唯一关系，24h眼压波动与青光眼进展之间的确切关系还有待进一步研究。另外，本研究24h眼压波动≥8mmHg的比例里，HTG组>OHT组>NTG组，NTG组远低于HTG组，与程静怡[8]的研究结果相似，波动程度的差异反映出NTG的发病机制与HTG组可能不同，故我们在POAG的临床研究中，将二者分开研究是很有必要的。

关于WDT的饮水量，有人比较800mL、1 000mL和10mL/kg体质量饮水试验时眼压的变化，并探讨其与体质量指数(BMI)的关系，其研究表明不同饮水量的WDT结果总体上有较好的一致性，与BMI之间没有显著相关性[12]，而500mL难以评价眼压峰值[13],故本次研究采用饮水1 000mL。在检查中，有2例HTG和1例OHT患者在饮水30min后峰值超过40mmHg，之后眼压逐渐下降，于60min接近基线，未出现明显并发症。有1例合并高血压的NTG、3例OHT患者平均动脉压升高超过10mmHg，患者无特殊不适，WDT结束后血压回归基线水平。因此，在进行WDT检查前要关注患者的基线眼压和血压，避免因饮水后眼压和血压升高过高带来的潜在风险。

WDT最初是由Schmidt于1928年提出用于青光眼的诊断，若眼压增加6～8mmHg以上被认为有发展为POAG的危险或已经患有青光眼。但由于其诊断的低敏感性和低特异性，目前较少运用在青光眼的诊断中，但是在了解患者眼压情况、治疗疗效、小梁网滤过功能、青光眼视野进展等方面都存在应用[14-17]。本次研究发现HTG患者WDT波动≥8mmHg为66.7%，与24h眼压波动≥8mmHg比例相似，眼压较大的昼夜波动是青光眼进展的危险因素[2]，推断WDT波动较大亦可能是青光眼的危险因素，与Armaly等[18]的结论：WDT中眼压变化可作为一项青光眼视野进展的危险因素。WDT眼压升高的机制不清。部分研究认为是由于短时间内大量液体摄入后，血浆渗透压下降，从而血-眼之间的渗透压梯度增加，房水生成增加，当房水排出受阻从而眼压迅速升高[19],也有研究认为WDT后眼压升高可能是由于巩膜上静脉压升高使得房水流出阻力增加从而眼压升高[20]。本研究提示超过2/3患者在饮水后30min内眼压达峰值，但是我们也观察到饮水后15、30min均有小部分(均<10%)患者出现谷值，这种现象难以仅用上述理论解释，是由于其他神经体液调节机制的参与还是巧合生理性达到谷值，还需要进一步研究WDT的机制以分析。

关于24h眼压和WDT相关性研究目前较少，而日间眼压和WDT相关性研究较常见[21-23]，他们认为日间眼压峰值与WDT眼压峰值之间存在相关性。而Kadambi等[23]认为波动性相关较弱(r=0.12,P>0.05)。上述研究均未将POAG分成HTG组和NTG组分别研究，且使用的是日间眼压，其波动值较24h眼压波动值可能小，故波动值与我们研究结果存在部分差异。此外，我们发现大于80%WDT的眼压峰值高于24h眼压峰值，与Vasconcelos-Moraes等[24]发现有82%患者WDT后眼压峰值比日间眼压峰值高的研究类似。虽然WDT和24h眼压峰值之间存在显著正相关，走势上相似，但峰值不能相互参考。

本研究不足：(1)眼压采用的是传统体位，即昼夜均坐位姿势，虽然采用唤醒后即可床边测量方法，但体位引起眼压改变受多种因素影响[25]；(2)考虑到频繁使用Goldmann压平眼压计测量对患者上皮的影响，本研究使用非接触眼压计测量眼压；(3)样本数量不够大，POAG未按早、中、晚期分组分析。

综上所述，24h眼压和WDT检查有助于对青光眼的诊断、治疗和进展判断，二者在眼压峰值、眼压波动方面有一定相关性，当不具备测量24h眼压条件时，可借助WDT来了解患者的眼压特点以及波动情况，以帮助临床的诊断和治疗，但WDT不能替代24h眼压。