富马酸替诺福韦二吡呋酯联合N-乙酰半胱氨酸对重症乙型肝炎患者肝纤维化及血清HMGB1、CTLA4的影响

姜清河 高爱华△ 欧亚非

沧州市传染病医院肝病五科 (河北 沧州， 061000)

乙型肝炎是由于患者感染乙型肝炎病毒而引起炎症反应，进而导致肝脏组织受损的炎症疾病，而重度乙型肝炎是乙型肝炎的一种分型，据调查显示，约有60%以上的乙型肝炎患者将会发展至重症乙型肝炎[1-3]。其病理特点为肝脏组织细胞坏死，同时具有患病率高、发展速度快、临床治疗困难、预后较差等特点，严重威胁患者的生命健康和生活质量，而肝纤维化是重度乙型肝炎必经的病理过程，及时诊断并治疗可在一定程度上减缓乙型肝炎患者的肝纤维化进程，故明确重度乙型肝炎的发病机制和预后影响的因素显得极为重要[4,5]。研究发现，高迁移率族蛋白1(HMGB1)是一种在全身炎症反应发展过程中的调节因子，在肿瘤、缺血性损伤以及自身免疫等炎症反应中起着极为关键的作用，而HMGB1的表达也与中重度乙型肝炎的发生和发展有着密切的联系。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(CTLA4)为T细胞完全活化后提供的共刺激分子，具有T细胞调节能力，其指标水平与患者预后的关系尚未完全阐明。治疗重度乙型肝炎的抗病毒药物主要有核苷酸类似物和干扰素等，其中核苷酸类似物因抗病毒效果强、不良反应较少、使用方便等原因，得到了广大医生和患者的认同。富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)为众多国家治疗乙型肝炎的一线推荐药物。N-乙酰半胱氨酸(NAC)是还原型谷胱甘肽的前体，具有抗氧化应激和清除自由基等作用，已被广泛用于慢性肾炎、肝损伤、缺血性脑病等疾病的治疗。为进一步研究以上药物对重度乙型肝炎患者的临床疗效和作用机制，本研究旨在探讨TDF联合NAC对重度乙型肝炎的治疗效果，并观察其对患者肝纤维化以及血清HMGB1、CTLA4的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象与纳入、排除标准 选取2020年2月至2021年4月在我院收治的116例重度乙型肝炎患者为研究对象。纳入标准：①所有患者符合重症乙型肝炎的诊断标准；②患者近3个月内未曾进行抗病毒治疗或免疫调节治疗；③所有患者及家属均对本方案知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：①患者的病历资料不全完整；②患者伴有恶性肿瘤、心脑血管疾病、其他病毒感染等疾病；③患者合并肝硬化、肝衰竭、自身免疫性肝病等肝脏疾病；④患者为孕妇或哺乳期女性；⑤患者合并严重的心、肺、肾等重要脏器疾病；⑥患者对本实验所用的药物过敏。依照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组58例。观察组患者男28例，女30例，年龄27～58岁，平均(40.26±5.93)岁；病程1～8年，平均(3.42±0.29)；疾病分型：急性9例，亚急性18例，慢性31例。对照组患者男31例，女27例，年龄28～62岁，平均(41.54±6.27)岁；病程2～7年，平均(2.86±0.37)；疾病分型：急性11例，亚急性20例，慢性27例。两组患者在性别、年龄、病程、疾病分型等一般资料方面差异无统计学意义，因此具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者在入院后均给予补充氨基酸、白蛋白、抗感染、抗病毒等常规治疗方案。对照组患者在常规治疗的基础上使用TDF(正大天晴药业集团股份有限公司生产，国药准字H20173303)，300 mg(1片)/次，餐后用温吞服，1次/d。观察组患者在对照组基础上加用NAC注射液(山西国润制药有限公司，国药准字H20183359)，8 g药物加入250 ml葡萄糖注射液中静脉滴注，1次/d。两组患者均连续治疗6周。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者临床疗效观察 在治疗结束后，评定两组患者的治疗效果，判定标准为：显效：患者的临床症状消失，乙肝病毒DNA(HBV DNA)转为阴性，肝功能已恢复正常，经影像学诊断后显示患者的肝脏组织恢复正常；有效：患者的临床症状和肝功能得到明显改善，HBV DNA转为阴性；无效：患者的临床症状未得到明显好转甚至出现加重迹象，肝功能也未出现好转[6]。临床总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数。

1.3.2 两组患者肝功能指标检测 抽取两组患者在治疗前后清晨空腹时的静脉血5 ml，以3 000 r/min的速度离心20 min后得到上层血清，放置于70℃下待检。采用我院的全自动生化分析仪检测两组患者血清中的谷氨酰转移酶(GGT)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)水平。

1.3.3 两组患者肝纤维化指标检测 抽取两组患者在治疗前后清晨空腹时的静脉血5 ml，以3 000 r/min的速度离心20 min后得到上层血清，采用放射免疫法检测两组患者血清中的Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原蛋白(PC-Ⅲ)、层黏连蛋白(LN)和透明质酸(HA)水平。

1.3.4 两组患者炎症因子检测 抽取两组患者在治疗前后清晨空腹时的静脉血5 ml，以3 000 r/min的速度离心20 min后得到上层血清，采用酶联免疫吸附法检测两组患者血清中的超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素17(IL-17)、白细胞介素8(IL-8)水平。

1.3.5 两组患者血清HMGB1、CTLA4水平检测 抽取两组患者在治疗前后清晨空腹时的静脉血5 ml，以3 000 r/min的速度离心20 min后得到上层血清，采用采用酶联免疫吸附法检测两组患者血清中的HMGB1、CTLA4水平。

1.3.6 两组患者不良反应发生情况记录 在治疗期间，观察并记录两组患者可能出现的明显不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者治疗后临疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后肝功能指标比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能指标比较

2.3 两组患者治疗前后肝纤维化指标比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后肝纤维化指标比较

2.4 两组患者治疗前后炎症因子水平比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.5 两组治疗前后血清HMGB1、CTLA4水平比较 见表5。

表5 两组治疗前后血清HMGB1、CTLA4水平比较

2.6 两组治疗期间不良反应发生率比较 在治疗期间，观察组出现恶心呕吐、腹泻和胃肠胀气共9例，对照组出现恶心呕吐、腹泻和胃肠胀气共8例，两组不良反应的发生率差异比较无统计学意义(χ2=0.069，P>0.05)。

3 讨论

乙型肝炎在我国是一种常见慢性传染病，其患者多达3 000万，若患者的病情得不到及时的控制可发展为重症，进而并发肝性脑病、出血、严重感染、肝肾综合征等[7,8]。重症乙型肝炎患者的症状主要为身体疲劳、食欲低下、四肢乏力、腹部和肝区疼痛等，该病致死率较高，给患者的生命健康和社会造成沉重的负担，故早期关注乙型肝炎患者的病情进展并对其给予相应措施是治疗的关键。目前临床上治疗重度乙型肝炎患者的方法主要为药物治疗[9]，大多数临床医生首选富马酸替诺福韦二吡呋酯和N-乙酰半胱氨酸用于重度乙型肝炎的治疗，这也是目前重度乙型肝炎治疗的一线用药[10]。乙型肝炎病毒感染人体后，诱导机体的细胞免疫和体液免疫，并产生多种炎性因子，从而引起肝脏的炎症反应。研究发现，重度乙型肝炎患者血清中的HMGB1、CTLA4水平较正常人群明显升高，且水平高低与病情的严重程度密切相关[11]。因此本研究主要探讨富马酸替诺福韦二吡呋酯联合N-乙酰半胱氨酸对重度乙型肝炎患者的疗效，以及对患者肝纤维化及血清HMGB1、CTLA4水平的影响。

富马酸替诺福韦二吡呋酯是由替诺福韦经转换后得到的核苷类似物，可在细胞内被活化，结合HBV DNA反转录酶，从而起到抑制乙型肝炎病毒复制和终止HBV DNA链延长的作用，改善肝纤维化和肝组织坏死。N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化剂药物，当进入细胞内后，可脱去乙酰基，形成还原型谷胱甘肽的前体，进而促进谷胱甘肽的合成，可清除体内的羟自由基，发挥抗氧化的作用。此外。N-乙酰半胱氨酸可作为一氧化氮(NO)的载体，增加体内NO的浓度，发挥NO改善微循环、提高组织供氧、防止细胞坏死的生理效应。N-乙酰半胱氨酸还可调节信号转导和细胞代谢活性，起到抗细胞凋亡及预防DNA损伤的作用。本研究结果显示，观察组的临床总有效率明显高于对照，表明采用富马酸替诺福韦二吡呋酯联合N-乙酰半胱氨酸对重症乙型肝炎患者的临床疗效显著优于单独用药组，可明显提高患者的HBV DNA转阴率，有助于肝脏组织的恢复。本研究在治疗期对两组患者的不良反应进行观察后发现，本研究所采用的两种药物的安全性较好，可降低并发症的发生率。

当肝细胞受损后，患者细胞膜的通透性将增加，导致血浆中的GGT、AST、ALT水平明显升高，故可以从侧面反映患者的肝细胞损伤程度和炎症情况。本研究结果显示，经治疗6周后，两组患者的GGT、AST、ALT水平均明显下降，且观察组患者的肝功能指标明显低于对照组，说明两药联合在改善肝功能方面效果显著。原因可能是富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗通过抑制HBV DNA的复制，从而减少乙型肝炎病毒在肝细胞之间的相互传播，此外还能减少在肝细胞膜桑的靶抗原表达，进而减轻对肝脏组织的损伤，促进肝功能的恢复。N-乙酰半胱氨酸在抗氧化应激方面发挥一定作用，可促进肝细胞的解毒，防止肝脏内的胆汁淤积。因此两药联用可发挥协同作用，改善重症乙型肝炎患者的肝功能。

重症乙型肝炎患者由于无法及时清除乙型肝炎病毒，导致肝细胞长期受到损伤，肝功能出现异常，因此重症乙型肝炎患者通常并发肝纤维化，其中Ⅳ-C、PC-Ⅲ、LN和HA是临床用于评价肝纤维化的常用指标，患者肝纤维化程度与各项指标水平密切相关，均由活化后的肝星状细胞(HSC)分泌，而HSC的活化与氧化应激水平相关。肝纤维化患者血清中含有多种氧化应激相关分子，如谷胱甘肽和NO等，与肝纤维化的进展有着密切联系。本研究结果显示，经治疗6周后，两组患者的Ⅳ-C、PC-Ⅲ、LN和HA水平明显降低，其中观察组的肝纤维化指标水平降低显著高于对照组，提示观察组采用联合给药对肝纤维化病情具有一定效果。推测原因可能是富马酸替诺福韦二吡呋酯抗乙型肝炎病毒作用强大，且对机体不易出现耐药性，可以改善肝脏间循环，修复受损的肝细胞，改善肝纤维组织中的微循环；N-乙酰半胱氨酸通过促进谷胱甘肽的合成，可发挥发挥抗氧化应激的作用，与艾国等[12]的报道一致，两药联合可以明显改善重症乙型肝炎患者的肝纤维化程度。

重症乙型肝炎患者由于存在炎症，炎症因子hs-CRP、IL-17、IL-8可以通过正反馈的方式促进氧化应激，从而使炎症反应加重。本研究结果显示，经治疗6周后，两组患者的hs-CRP、IL-17、IL-8水平明显降低，且观察组的hs-CRP、IL-17、IL-8水平明显低于对照组，说明观察组可以显著抑制重症乙型肝炎患者中的炎症因子水平。推断富马酸替诺福韦二吡呋酯结合N-乙酰半胱氨酸通过抑制乙型肝炎病毒的复制，参与乙型肝炎炎症损伤过程，抑制hs-CRP、IL-17、IL-8的表达。

HMGB1是近年来被发现的致炎因子，其参与全身性和局部的炎性反应，能够通过由受体依赖的信号通路产生免疫损伤和炎症放大效应，在重症乙型肝炎患者血清中的表达水平远高于轻度和中度乙型肝炎患者。CTLA4是由T细胞活化后产生的负性调节因子，当T细胞结合抗原时被诱导表达，研究发现，重症乙型肝炎患者血清中的CTLA4水平明显高于正常人群，且升高程度与乙型肝炎的病情严重程度呈正相关。本研究结果显示，经治疗6周后，两组患者血清中的HMGB1、CTLA4水平明显下降，且观察组的HMGB1、CTLA4水平显著低于对照组，提示富马酸替诺福韦二吡呋酯联合N-乙酰半胱氨酸可明显下调重症乙型肝炎患者中的HMGB1、CTLA4水平，从而调节机体中的免疫反应，降低肝脏组织的受损。

综上所述，富马酸替诺福韦二吡呋酯联合N-乙酰半胱氨酸对重症乙型肝炎患者的疗效显著，且安全性较高，可明显改善患者的肝功能和肝纤维化程度，减轻肝脏炎症损伤，降低血清HMGB1、CTLA4的水平，值得临床推广。