循证问题导向护理干预在部分喉切除术后患者吞咽功能训练中的应用

邓秋容，许 薇，郑 莹，冯嘉丽

(中山大学附属第一医院 广东广州510080)

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构或功能受损，不能顺利将食物送到胃内的过程，从而易引发误吸呛咳、肺炎等并发症[1]。喉癌作为耳鼻喉科高发性肿瘤，占耳鼻喉科恶性肿瘤的10%～12%[2]。临床研究发现，在进行喉部分切除术后患者会出现吞咽障碍等不良反应[3]。目前临床对喉癌术后吞咽功能评估缺乏针对性，且护士普遍存在对其训练方法掌握不足等情况，不利于患者预后恢复。对此，本研究探讨以循证问题为导向的护理干预在部分喉切除术后患者吞咽功能训练中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2018年11月1日～2019年10月31日在我院接受部分喉切除术后的105例患者作为对照组，男55例、女50例，年龄40～57(44.69±8.92)岁；受教育程度：初中及以下67例，高中及以上38例；手术方式：喉裂开声带切除术21例，垂直半喉切除术48例，水平半喉切除术36例。将2019年11月1日～2020年10月31日在我院接受部分喉切除术后的96例患者作为循证组，男50例、女46例，年龄41～59(45.14±9.33)岁；受教育程度：初中及以下60例，高中及以上36例；手术方式：喉裂开声带切除术18例，垂直半喉切除术40例，水平半喉切除术38例。纳入标准：首发病例，确诊喉癌[4]；均行部分喉切除术；术前无吞咽功能障碍；患者了解并自愿参与此次研究。排除标准：精神疾病患者；术前行放疗、化疗患者；术后出现切口感染等并发症患者；依从性差患者。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。医生开立试吃医嘱前，指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、舌体舌肌训练、空吞咽训练、头部训练；医生开立试吃医嘱后，向患者及家属解释试吃目的、意义及注意事项，调配适合稠度的奥特顺咽粘稠剂；患者取端坐位，进食后若无呛咳，则可进软食，若出现呛咳，立即停止，并观察患者意识状态、呼吸状态、口腔控制食物状态、进食前后声音变化、吞咽动作的协调性以及血氧饱和度情况，一旦出现口唇发绀、呼吸急促等，立刻做好窒息抢救处理。共训练8 d。

1.2.2 循证组 实施以循证问题为导向的护理干预。对照组调查结果显示，吞咽功能训练840例次，共发现不良因素448例次，占训练次数的53.33%。其中以护士缺乏规范的吞咽功能训练指导、未选择合适食物、健康教育形式单一、无专科相应评估量表4项问题最为常见，分别占不良事件次数的21.21%、20.53%、20.09%、18.97%。针对以上问题制订护理措施：①护士规范化培训。举办知识讲座，培训时间35 d，40 min/d，由专家、护士长、组长对全员护士进行吞咽功能训练规范化培训。内容包括相关理论知识培训和吞咽训练方法，培训过程中可采用病区指导、床边指导等方式讲解具体方法，培训结束后进行考核，考核通过后参与本次研究。②制订吞咽功能指导训练指引及流程。评估患者病情、年龄、意识、精神状况、合作程度、耐力、咳嗽力量、吞咽器官功能状态和患者对试吃的认知程度；根据患者情况制订个体化吞咽训练计划；选择舒适安静的环境，患者精神状况良好，口腔清洁，管床护士指导患者进行吞咽训练；详细讲解进食注意事项，指导患者进食。③采用统一规范食物试吃。按统一规范调配糊状食物进行首次训练，指导患者吞咽训练，由管床护士进行床旁操作。④采用多种健康教育方式。除一对一指导外，增加集中指导、病友学习、宣传栏并拍摄宣传视频，在病房内随机播放，患者能够接受多方位、多形式的培训。⑤设立吞咽功能评估表。根据吞咽功能评价标准制订评估表，在训练过程中对患者进行评估，用数据评价患者对吞咽功能训练掌握程度，指引护士进行下一步吞咽训练或针对性训练。共训练8 d。

1.3 观察指标 ①比较两组吞咽功能训练的不良因素：护理干预8 d内，对照组吞咽功能训练共840例次，循证组吞咽功能训练共768例次。②比较两组掌握吞咽训练时间、住院时间及患者总体满意度。采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)进行评估[5]，共19题，非常不满意为1分，非常满意为5分，最高分95分，分数越高说明患者满意度越高。

2 结果

2.1 两组吞咽功能训练不良因素情况 见表1。

表1 两组吞咽功能训练不良因素情况

2.2 两组吞咽功能训练不良因素发生率比较 见表2。

表2 两组吞咽功能训练不良因素发生率比较[例次(%)]

2.3 两组掌握吞咽训练时间、住院时间及护理满意度比较 见表3。

表3 两组掌握吞咽训练时间、住院时间及护理满意度比较

3 讨论

随着手术治疗技术的进一步提高，喉癌的治疗重点由提高患者生存率转变为保留喉部基本生理功能，维持喉癌患者术后正常生活[6]。在进行部分喉切除术时，手术切除会对原来的喉部结构造成破坏，导致患者术后存在不同程度的吞咽功能障碍[7]。

临床上通过进行吞咽功能训练来帮助患者正常进食。本研究在对患者进行吞咽功能训练时发现，常规护理因存在护士吞咽训练指导不规范、健康教育不全面、未评估吞咽效果、试吃食物不合适等不良因素，影响吞咽功能训练实施。而在进行全员护士规范化培训、制订吞咽功能指导训练指引及流程、引用统一规范食物试吃等措施后，发现患者不良因素发生频率明显降低。分析原因：在进行以循证问题为导向的护理干预时，由专家对全员护士进行吞咽功能训练规范化培训，提高了护士吞咽训练的理论知识，并通过增加集中指导、宣传栏、拍摄宣传视频等方式进行多方面指导，改变传统口头健康教育方式，提高了患者对吞咽功能训练的了解程度，进行统一规范食物试吃及制订吞咽功能评估表，减少训练过程中试吃失败和吞咽训练不全面等情况[8]，进而降低指导不规范、健康教育不全面、未评估吞咽效果、试吃食物不合适等情况的发生率。

吞咽功能训练通过对相关吞咽器官的运动性及协调性的指导，选择最佳食物性状、进食体位、进食工具、进食量、吞咽方式等康复训练方式使喉癌术后患者安全有效地把食物送到胃内的过程，减少了并发症的发生[9-10]。本研究中,循证组掌握吞咽训练时间、住院时间短于对照组(P<0.01)，患者总体满意度高于对照组(P<0.01)。分析原因：在进行吞咽功能训练时，循证组实施以循证问题为导向的护理干预，通过进行专业知识培训及多方面健康教育等方式，提高了护士的知识水平，使患者能快速明确吞咽功能训练的注意事项，掌握吞咽功能训练方法[11]。并且通过统一规范食物试吃的方式，利用小分子包裹大分子的原理，使进入肺部的液体不会在肺内接触细菌，啫喱状增稠剂不会在气道内挂壁，减少反复咳嗽刺激[12]，降低患者排斥心理，从而缩短患者掌握吞咽训练时间和住院时间，提高患者满意度。进行吞咽功能训练过程中，通过自制的吞咽功能训练评估表，用客观数据提示患者对吞咽功能训练的掌握程度，有助于了解患者的训练进度及不足。通过针对性吞咽功能训练，增强患者用口进食的能力及安全性，有利于护士了解患者实际情况，避免重复锻炼，同时告知患者自身实际情况，提高患者训练积极性，进而加快患者吞咽功能恢复[13]。

综上所述，以循证问题为导向的护理干预应用于部分喉切除术后患者吞咽功能训练中，有利于减少影响吞咽功能训练不良因素的发生，缩短患者掌握吞咽训练时间和住院时间，提高患者满意度，加快吞咽功能恢复，改善患者预后。