转化式学习理论在本科实习护生临床教学中的应用*

叶丽师 庄和珠 唐 婧 陈凌艳 何子惠

1 福建医科大学护理学院，福建省福州市 350000；2 福建医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科； 3 福建医科大学附属第一医院护理部

美国教育学家杰克.梅兹罗(Jack Mezirow)于1978年第一次提出转化式学习，其核心是认知转化，即学习者在遭遇困境后通过反思和交流修正原有的认知系统，产生新的观念用以指导今后行为。转化式学习理论模型包括触发事件、批判性反思、理性交谈、认知转化4个阶段[1]。转化式学习是21世纪全球医学教育改革的重大举措和意欲取得的理想成果，同时也是我国医学教育研究和改革的重点关注方向[2]。目前已有将转化式学习理论应用到护理课堂教学的研究报道[3-4]。2019—2020年本研究将转化式学习理论应用于本科实习护生临床教学中，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 将2019年6月—2020年5月在某三级甲等医院甲状腺乳腺外科实习的护理本科生设为对照组，共3组14名，每组4～5名学生，其中女11名，男3名，平均年龄(21.36±0.74)岁，每组实习时间为4周。将2020年6—12月同样在该科实习的护理本科生设为实验组，共3组12名，每组4名学生，其中女9名，男3名，平均年龄(21.17±0.58)岁，每组实习时间为4周。两组本科护生在性别年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组实习护生在入科时均讲授健康教育理论知识《住院患者健康教育方法和技巧》，均使用常规临床带教方法。实验组在此基础上运用转化学习理论模型，按照触发事件、批判性反思、理性交谈、认知转化4个步骤组织教学，指导实习护生对患者进行健康教育。科室带教老师经过集体培训，统一带教内容和方法。具体方法如下。

1.2.1 触发事件：首先让学生观摩到带教老师对患者实施的健康教育，包括入院、术前、术后、出院4个不同时期；接着让学生准备好后单独对患者进行各项健康教育，健康知识的获得可以查看科室宣教材料，查找图书馆、网络资源、文献数据库以及向带教老师寻求帮助等。这种直接的健康教育活动势必会使实习护生遭遇理论知识难以转化为实践能力的困境，并激发其学习的主动性。

1.2.2 批判性反思：健康教育完成后带教老师引导学生对自己的表现从3个方向进行思考和探究：(1)实施健康教育前我是怎么准备的？(2)整个健康教育过程我哪些地方做得不够好需要改进？怎么改进？哪些地方已经做得不错但还可以做得更好？如何做？(3)为什么我是这样思考和设计的？

1.2.3 理性交谈：学生把反思内容与带教老师分享交流，在这个过程中老师要与学生建立真诚平等的关系，避免给予绝对意见，鼓励学生发表自己的观点，增强学生的信心，使学生更加积极地探求问题答案。比如学生认为术前患者禁食12h禁饮8h时间太久，能否减少禁饮禁食时间，带教老师不要直接给出答案，而要鼓励学生自行查阅书本文献，找出依据，制定合理个性化的术前禁饮禁食时间。

1.2.4 认知转化：学生将自己反思改进的内容运用到下一次的健康教育，并且在每一次健康教育完成后都进行批判性反思和总结，从而达到自主学习和转化学习的效果。

1.3 效果评价

1.3.1 健康教育能力评价：选用祝览铭[5]设计的《实习护生健康教育胜任力量表》对实习护生的健康教育能力进行评价。该量表为自评量表，共40个条目，分为评估健康教育、计划健康教育、执行健康教育和评价健康教育4个维度。釆用Linkert 5级计分方式，根据回答分为完全符合、基本符合、不确定、基本不符合、完全不符合，分别给予5、4、3、2、1分。该量表具有很好的信效度，其Cronbach’a系数为0.940。

1.3.2 评判性思维能力评价：采用彭美慈[6]等编制的中文版评判性思维能力测量表(CTDI-CV)测定实习护生的评判性思维能力。该量表为自评量表，共70个条目，分为寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个维度。每个条目分为非常赞同、赞同、基本赞同、不太赞同、不赞同、非常不赞同6个等级，分别记分值6、5、4、3、2、1，其中40项为反向计分。该量表具有很好的信效度，其Cronbach’a系数为0.90。总分≤210分，代表负性评判性思维能力；211～279分，代表中等评判性思维能力；≥280分，代表正性评判性思维能力。

1.3.3 调查方法：两组学生教学前、后均使用《实习护生健康教育胜任力量表》《中文版评判性思维能力测量表》进行测评，采用编号对应法识别每名学生干预前后的2份问卷。填写问卷遵循自愿原则，由研究者统一解释说明和发放问卷，填好后当场回收。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0软件进行数据录入和计算，采用独立样本t检验比较两组前测得分的差异，采用配对样本t检验比较两组各自前后测得分的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生健康教育能力得分比较 实施教学前两组健康教育能力各维度评分和总分无差异(P>0.05)，实施教学后实验组各维度评分和总分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组学生健康教育能力得分比较分)

2.2 两组学生评判性思维能力得分比较 实施教学前两组评判性思维能力各维度评分和总分无差异(P>0.05)，虽然实施教学后两组在总分上无明显差异(P>0.05)，但实验组在开放思想、分析能力、自信心、认知成熟度4个维度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组学生评判性思维能力得分比较分)

3 讨论

3.1 运用转化式学习理论能提高本科实习护生的健康教育胜任力 健康教育胜任力是护理专业本科学生必须具备的核心能力。本研究中实施教学前对照组和实验组本科实习护生的健康教育胜任力得分，接近“基本符合”水平，与祝览铭[5]的研究基本一致。实验组采用基于转化式学习理论的教学方法后，健康教育胜任力各维度评分和总分均高于教学前，差异有统计学意义。本研究立足转化式学习理论，系统地按照触发事件、批判性反思、理性交谈、认知转化4个步骤组织教学，层层推进，理论基础扎实。

“触发事件”阶段让学生单独对患者进行健康教育，以学生真实的健康教育经历作为引发转化式学习的“触发器”。转化式学习与传统学习方法的一个重要区别是真实体验[7]，国内已有学者将转化式学习引入护理课堂教学中[3-4]，但这些研究只是对转化式学习理论的一些要素进行浅表的运用，尤其缺乏临床真实场景。批判性反思被认为是转化学习过程中达到转化目的最有效的工具与基础，也是保证转化学习质量和效果的关键[8]，包括以下3种类型：内容、过程和前提反思。第一次健康教育完成后，带教老师即从这3个方面引导学生进行深入反思，帮助其审视对自己的健康教育过程造成影响的认知因素，挖掘出背后的认识体系，从而意识到自己实践局限性和需要改进的地方。接着通过理性谈话促进反思，让学生意识到自己在知识消化中的不足以及与他人的思维差异，进而发生认知的转化。理性对话过程强调教师和学生之间的真诚平等关系，也是本研究该阶段教学的要求。认知转化是上一次转化学习的终点也是下一次转化学习的起点[9]，循环往复，帮助学生开启自主学习模式，不断提高健康教育胜任力，因此每次健康教育后都要及时反思和总结。

总之通过系统的理论指导和科学的教学实践保障转化式学习的发生。第三代医学教育改革以培养医学生的胜任能力为核心，其根本方法是转化式学习[8]，通过转化式学习能使本科实习护生将学到的健康教育知识转化为临床实践能力，从而提高健康教育胜任力。

3.2 运用转化式学习理论能促进本科实习护生评判性思维能力的培养 护理评判性思维是对临床复杂问题的判断、反思、推理及决策过程[10]。批判性反思是转化式学习理论的核心内容，也是训练评判性思维的有效途径，所以转化式学习非常适合培养护理人员的评判性思维。本研究显示，两组实习护生实验前评判性思维能力均处于中等水平，且具有可比性，实验组运用转化式学习理论教学后，评判性思维能力总分及寻找真相、求知欲、系统化能力3个维度的分值与对照组比较，差异无统计学意义，可能与护生刚进入实习阶段，对临床充满好奇心，求知欲较强，所以两组护生的求知欲比较无明显差异；而寻找真相、系统化能力和评判性思维总体能力在短时间内很难提升，需在成长过程中逐渐积累知识。批判性反思阶段总带教老师引导学生从3个方面深入地进行反思，容易发生意义的转化，使学生分析问题能力提高，对自己整合信息的能力也更有信心；接着通过理性谈话，让学生接纳不同的观点，思想更为开放，更有包容性；最后当认知发生转化则认知成熟度也会增高。所以实验组的开放思想、分析能力、评判性思维的自信心及认知成熟度4个维度的分值都高于对照组，差异有统计学意义，说明转化式学习理论的应用能培养学生的评判性思维，与和Zanchetta[11]的研究结果一致。

本研究样本量偏少，评价方法较为单一，今后可增加样本量并提高评价方法的多样性。