全身麻醉经口气管插管下颈椎后路手术患者发生Tapia综合征风险及相关因素分析

张 斌

河南省驻马店市广济医院 463000

Tapia综合征即迷走—舌下神经综合征，是由于颅骨骨折、环椎脱位、颈动脉瘤、肿瘤等损伤颅外咽旁间隙、延髓而出现舌下神经损害。最早于1904年由西班牙耳鼻喉科医生Tapia AG 所提出[1]，以患侧舌肌无力伴萎缩，迷走神经损害致构音障碍、吞咽困难、声音嘶哑、声带麻痹、伸舌偏移等为临床主要表现。由于上述神经在解剖学上沿着下口咽(舌基部) 和上喉咽(梨状窝)的侧壁走行，因此咽喉部长时间被肿物压迫可以引起 Tapia 综合征[2]。因此Tapia综合征也是气管插管全身麻醉手术后较为少见的一种并发症，在颈椎后路手术后出现Tapia综合征则更为少见，由于此病症发生率偏低，关于颈椎后路手术后出现Tapia综合征报道也仅为个案报道，报道中并未分析致Tapia综合征发生的危险因素。鉴于此，笔者对2019年1月—2021年12月收治的行全身麻醉经口气管插管下颈椎后路手术治疗后发生Tapia综合征的7例患者临床资料进行回顾性分析，探讨该病症发生的原因、危险因素等，以期为临床诊治提供相关参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1月—2021年12月期间我院收治全身麻醉经口气管插管下颈椎后路手术治疗的患者2 531例，包括1 496例脊髓型颈椎病，1 035例后纵韧带骨化症。(1)纳入标准：①所有患者均通过详细病史、体格检查、X线片、颈椎CT及MRI等明确诊断；②择期进行全身麻醉经口气管插管下颈椎后路手术治疗；③有完整影像学资料。(2)排除标准：①同时进行颈前路手术治疗者；②存在脊柱畸形、脊柱肿瘤、结核疾病者；③合并代谢性骨病患者；④术后发生急性脑血管病变者；④临床资料不完善者。术后有7例患者发生Tapia综合征，其中男2例，女5例，年龄52～71岁，平均年龄(62.52±5.21)岁；以年龄、性别、主刀医生及相同手术类型作为匹配条件，按1∶4原则，随机数字表法选择28例术后未发生Tapia综合征的患者作为对照组，其中男13例，女15例，年龄51～73岁，平均年龄(61.49±4.92)岁。

1.2 方法 对患者一般资料包括年龄、性别，麻醉时间进行搜集；同时在颈椎侧位X线片上，分别在中立位、过屈位以及过伸位测量以下参数距离：(1)下颌骨—椎体距离，即下颌骨下颌支后缘最低点至椎体前缘最短距离；(2)舌骨—椎体距离，即舌骨后缘椎体前缘的最短距离；(3)甲状软骨—椎体距离，即为甲状软骨最后缘到椎体前缘间的最短距离；此外在颈椎侧位X线片上，分别在中立位、过屈位以及过伸位测量C2～C7前凸角，即平行于C2和C7的椎体后缘做两条直线，两者垂直线间的夹角则为C2～C7前凸角，也被称为Cobb角。同时记录两组术后住院时间及总住院时间。

2 结果

2.1 基本情况 2 531例患者术后有7例患者发生Tapia综合征，发生率为0.28%，症状出现在术后1～2d，平均症状出现时间(0.62±0.12)d。临床表现：其中伸舌偏移者6例(85.71%)，构音障碍5例(71.43%)，吞咽困难3例(42.86%)，舌头表现不灵活者4例(57.14%)，声音嘶哑者2例(28.57%)，咽部不适者1例(14.29%)。患者经颅脑MRI检查排除脑血管病变情况。经过以营养神经、糖皮质激素、神经生长因子、康复治疗为主的治疗措施，术后3个月进行复查，患者上述症状表现均得到显著改善。

2.2 Tapia综合征患者与对照组各参数比较 两组性别、年龄、麻醉时间、中立位舌骨—椎体距离、中立位甲状软骨—椎体距、过伸位舌骨—椎体距离、过伸位甲状软骨 —椎体距离、过屈位Cobb角、中立位Cobb角、过伸位Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)；Tapia综合征患者中立位下颌骨—椎体距离明显低于对照组(P<0.05)；且下颌骨—椎体距离由中立位至过屈位时，Tapia综合征组由3.96mm降至1.97mm，降幅为50.25%，而对照组由7.21mm降至4.92mm，降幅为31.76%。Tapia综合征患者术后住院时间、总住院时间均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 Tapia综合征患者与对照组各参数比较[M(Q1,Q3)]

3 讨论

Tapia综合征属于迷走—舌下神经综合征， 国内鲜有报道，主要发生与创伤时，尤其是下颌角后创伤导致Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经受累。此外，若咽喉部长时间被肿物压迫也可导致Tapia综合征的发生，同时也是全身麻醉气管插管术后所发生的一种较为罕见的并发症，以构音障碍，吞咽困难、舌头表现不灵活、声音嘶哑者为主要表现[3]。尽管较为少见，但一旦发生即可对患者术后康复进程产生严重影响，严重时可导致患者呼吸困难，对其生命安全构成严重威胁。因此对Tapia综合征进行正确认识，识别其危险因素，对术后及时发现、诊治Tapia综合征，促进患者术后尽快恢复健康具有十分重要的意义。

本研究统计了近2年全身麻醉经口气管插管下颈椎后路手术患者2 531例的临床资料，术后有7例患者发生Tapia综合征，发生率为0.28%。可见道颈后路术后Tapia综合征的发生风险偏小。此外本组研究发现，对照组在颈椎中立位侧位X线片上，下颌骨—椎体前缘的距离为7.21mm，Tapia综合征组为3.96mm，是对照组的55.0%。因在X线片上无法清晰显示咽喉部组织的情况，故研究通过观察颈椎中立位侧位X线片上下颌骨的位置，以此来了解咽喉部与椎体前缘间的间隙。咽喉部与椎体前缘的间隙较为狭小，即说明椎前间隙储备空间相对有限，这也有可能是导致术后发生Tapia综合征的病理基础[4-5]。在较为狭小的空间需进行气管插管操作，则可对迷走神经、舌下神经形成挤压；而为可更好地将椎板间隙显露出来，利于术中减压，进行颈后路单开门椎管扩大椎板成形术时往往会将患者颈部置于屈曲位。Tapia综合征组患者下颌骨 椎体距离由中立位至过屈位时距离由3.96mm降至1.97mm，降幅为50.25%。表明其空间减少了超过接近51%，可见原本咽喉部与椎体前缘的空间已经较为狭窄的基础上更为狭窄，则可能造成气管插管持续对一侧舌下神经、迷走神经造成挤压，最终导致患者术后构音困难、吞咽困难等症状出现。有学者认为[6-7]，进行颈后路手术治疗时，若颈部过度屈曲则可能使气管导管对口咽、下咽侧壁造成侵犯。颈部屈曲越多，气管导管则弯曲越多。笔者分析认为，气管插管全身麻醉时，气管内导管被固定于气管导管气囊及口部两个终点，颈部屈曲造成气管导管弯曲，而弯曲的气管导管中间可发生凸起情况，则可使气管导管对口咽、下咽死亡外侧壁造成挤压，同时也对临近的舌下神经、迷走神经造成挤压。此外，当颈部过度屈曲时，咽喉部更为靠近颈椎前缘，气管插管则更为弯曲，更为靠近舌下神经、迷走神经。此种情况可造成舌下神经、迷走神经卡在咽喉部、颈椎横突、气管导管之间，最终对神经造成一定损伤。同时，本组研究还发现，Tapia综合征患者中立位下颌骨 椎体距离明显低于对照组(P<0.05)；且下颌骨 椎体距离由中立位至过屈位时，Tapia综合征组由3.96mm降至1.97mm，降幅为50.25%，而对照组由7.21mm降至4.92mm，降幅为31.76%。表明，Tapia综合征患者与对照组在下颌骨—椎体前缘距离在中立位和过屈位存在明显差异，Tapia 组的变化幅度明显小于对照组，提示这些患者的咽喉部与椎体前缘之间的空间，尤其是迷走神经和舌下神经的储备空间非常有限。当有气管插管再加上颈部屈曲，造成原本非常有限的储备空间更加狭小，已经不足以容纳这么多结构，最终造成神经功能损害。尽管在颈椎过屈位时，对照组的下颌骨—椎体前缘距离也由中立时的7.21mm降至4.92mm，但是仍然大于Tapia综合征 组中立位时3.96mm的数值，因此对于迷走神经和舌下神经来说还是安全的。因此术前仔细读片，观察下颌骨—椎体前缘距离就非常重要。对于中立位下颌骨—椎体前缘距离低于7mm的患者，在摆放体位的过程中应尽量避免将其过度屈颈，必要时，可进行透视，以观察下颌骨—椎体前缘的距离，确保下颌骨—椎体前缘距离超过7mm，即可在很大程度上避免患者术后Tapia综合征。

综上所述，全身麻醉经口气管插管下颈椎后路手术患者发生Tapia综合征风险相对较低，但发生后可对患者术后康复及日常生活情况造成影响，一旦患者拔管后出现构音障碍、呼吸困难、吞咽困难等情况，应考虑该并发症发生的可能；术前中立位颈椎X片下颌骨角—椎体前缘距离较小可能是术后发生Tapia综合征的危险因素。因此临床应予以高度重视，当患者出现Tapia综合征，应及时给予营养神经、糖皮质激素、康复锻炼等综合治疗措施，以改善预后，促进患者病情恢复。