手术夹闭方式与前交通动脉瘤患者预后的关系

陈江伟 张 乐 刘希光

前交通动脉瘤(anterior communicating artery aneurysm，ACoAA)是发生于前交通动脉复合体上的一种颅内动脉瘤，是颅内最常见的动脉瘤之一，占未破裂颅内动脉瘤的23%～40%[1]。前交通动脉复合体位置较深，动脉瘤指向复杂且穿支血管多，这些穿支血管供应着包括下丘脑、胼胝体在内的颅内重要组织结构，手术过程中分离暴露容易造成损伤，造成术后致残、致死率高[2,3]。本研究旨在研究影响ACoAA显微手术夹闭预后的相关危险因素，为改善ACoAA患者显微手术预后提供参考。

对象与方法

1.研究对象：回顾性分析2018年1月～2020年12月徐州医科大学附属连云港医院收治的116例ACoAA患者的病例资料，其中男性67例，女性49例；患者年龄37～78岁，平均年龄为55.59±9.93岁。纳入标准：入院诊断符合ACoAA且入院后采取显微手术夹闭的方法治疗。排除标准：①合并严重的心脏、肺疾病；②既往有脑动脉瘤病史；③既往有脑卒中并遗留神经功能症状；④合并脑实质出血。本研究内容与方法严格遵守徐州医科大学附属连云港医院医学伦理学委员会的相关规定，符合《赫尔辛基宣言》。

2.术前准备：所有患者均在入院后24h内完善头颅CT、计算机体层摄影血管造影(computer tomographic angiography，CTA)、必要时需数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，以确诊ACoAA。根据患者临床特征和影像学检测结果，对所有患者进行评估，包括格拉斯哥预后评分(Glasgow coma scale,GCS评分)、改良Fisher分级、Hunt-Hess分级。按照动脉瘤瘤颈与载瘤动脉交界处的曲面关系分成以下3种类型：Ⅰ级，动脉瘤瘤颈与载瘤动脉形成曲面是单曲面，即真ACoAA；Ⅱ级，动脉瘤瘤颈与载瘤动脉形成曲面是双曲面，即分叉处动脉瘤；Ⅲ级，动脉瘤瘤颈与载瘤动脉形成曲面是三曲面，即动脉瘤与前交通动脉、A1、A2接触。再按照动脉瘤所占载瘤动脉的管径大小比例再分成两种亚型：A型，动脉瘤颈所占载瘤动脉周长<50%；B型，动脉瘤颈所占载瘤动脉周长≥50%(图1)。按照动脉瘤瘤颈最大径分为：小型动脉瘤(最大径<4mm)、中型动脉瘤(4mm≤最大径<10mm)、大型动脉瘤(最大径≥10mm)。

图1 前交通动脉瘤分型ⅠA.动脉瘤瘤颈与载瘤动脉形成曲面是单曲面，即真前交通动脉瘤。瘤颈占载瘤动脉周长<50%；ⅠB.动脉瘤瘤颈与载瘤动脉形成曲面是单曲面，即真前交通动脉瘤，瘤颈占载瘤动脉周长≥50%；ⅡA.动脉瘤瘤颈与载瘤动脉形成曲面是双曲面，即分叉处动脉瘤，瘤颈占载瘤动脉周长<50%；ⅡB.动脉瘤瘤颈与载瘤动脉形成曲面是双曲面，即分叉处动脉瘤，瘤颈占载瘤动脉周长≥50%；Ⅲ：动脉瘤瘤与载瘤动脉形成曲面是三曲面，即动脉瘤与前交通动脉、A1、A2同时接触

3.手术方法和术后治疗：所有入组患者均为首次采取动脉瘤夹闭手术。采用眶外侧锁孔入路开颅，完全分离出动脉瘤瘤颈后，根据动脉瘤分型和术中观察情况，采用单线夹闭(即动脉瘤夹夹片在一条虚拟线上)或多线夹闭(即动脉瘤夹夹片在两条及以上虚拟线上)的方式，彻底夹闭动脉瘤[4]。夹闭后行吲哚菁绿荧光造影观察有无残留、有无误伤，必要时调整动脉瘤夹。根据术后患者症状和CTA、DSA或MRA检查结果，确定患者是否发生术后脑血管痉挛，予以常规高血压高容量血液稀释(hypertensive hypervolemic hemodilution, 3H)治疗。根据患者术后头颅CT、MRI判断术后脑梗死、术后脑积水和术后脑出血的发生，有则依照指南进行对症治疗。根据患者出院3～6个月的GCS评分，分为预后良好组(GCS评分为4～5分，n=93)和预后不良组(GCS评分为1～3分，n=23)。

结 果

1.临床资料比较：两组患者在年龄、性别、高血压病史、动脉瘤最大径、动脉瘤分型、术后脑出血发生率方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。而在术前GCS评分、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、夹闭方式以及术后脑血管痉挛、术后脑梗死、术后脑积水方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 前交通动脉瘤患者预后影响因素的单因素分析

2. 影响预后的危险因素的多因素Logistic回归分析：多因素Logistic回归分析结果显示，Hunt-Hess分级(OR=10.899，95% CI：2.748～43.228，P<0.05)、术后脑梗死(OR=10.300，95% CI：2.472～42.918，P<0.05)、术后脑积水(OR=14.360，95% CI：1.968～104.800，P<0.05)与预后不良的发生高度相关，是其危险因素。而多线夹闭(OR=0.089，95% CI：0.018～0.431，P<0.05)与预后不良呈负相关，是其保护因素，详见表2。

表2 前交通动脉瘤患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析

讨 论

ACoAA是颅内最常见的动脉瘤之一，占颅内破裂动脉瘤的23%～40%[1]。ACoAA破裂前可无任何临床症状，而破裂时大多急性起病且进展迅速，严重时可危及生命[5]。目前，ACoAA开颅夹闭术后影响患者预后的相关因素还没有明确定论。陆晓诚等[6]研究认为，显微夹闭是有效的，预后与患者的年龄、颅内血肿及术前Hunt-Hess分级相关。国外有研究表明，动脉硬化导致的高血压及动脉壁中层固有缺陷等也是动脉瘤夹闭术后影响患者预后的影响因素[7]。孙阳阳等[8]研究认为，载瘤动脉痉挛、迟发性脑缺血和术前Hunt-Hess分级高会影响患者预后。因而，继续深入研究ACoAA夹闭术后患者预后的影响因素有重要的临床意义。

有研究表明，高龄患者显微手术的预后相对较差[6]。而在本研究中，预后良好组与预后不良组患者的年龄比较，差异无统计学意义，两者结果相悖。分析可能与本研究纳入的高龄患者数量较少以及本研究纳入的高龄患者身体功能较好有关。

Hunt-Hess分级是评价动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者临床状况、神经功能受损情况的重要指标。ACoAA患者的术前Hunt-Hess分级等级越高，预后也就越差[9]。Hunt-Hess分级较低的动脉瘤患者，往往临床症状较轻，影像学上常出血量较少、少见出血破入脑室的情况。在脱水降颅压等术前处理下，手术中动脉瘤与周围组织结构易分离，手术过程中损伤其他血管及脑组织的概率就小很多，因而预后相对较好[10]。在本研究中，Hunt-Hess分级≥Ⅲ级是患者预后不良的危险因素，与既往文献报道相符。

既往研究者研究了手术过程中的手术时机、术中动脉瘤破裂与否以及术中出血量对于患者预后的影响，少有研究手术中的具体夹闭方式对于患者预后的影响。本研究根据术中动脉瘤与载瘤动脉的关系，将ACoAA分为5型(图1)，并据此对夹闭方式进行分类。单线夹闭即使用的动脉瘤夹夹片在一条虚拟延长线上，大多应用于ⅠA、ⅠB型和部分ⅡA型。多线夹闭指的是动脉瘤夹在多条虚拟延长线上，可出现在各型动脉瘤上。ACoAA所在位置较深，分支血管多，供应着包括下丘脑在内的重要脑组织的供血，术中误损伤会造成较为严重的术后并发症，从而影响患者预后[11]。采用多瘤夹组合多线夹闭的方式既能够实现动脉瘤的完全夹闭，又能够避免损伤分支血管。

术后脑血管痉挛也是影响患者预后的一个重要因素。脑血管痉挛常在蛛网膜下腔出血发生后3～14天发生，手术中对于脑组织和颅内血管的牵拉可导致脑血管痉挛[12]。局部脑组织会因为血管痉挛导致供血量急剧减少，约半数的血管痉挛能导致迟发性脑缺血损伤[13]。术中脑压板的过度牵拉、临时阻断夹以及动脉瘤夹的不当使用以及脑血管痉挛引起的迟发性脑缺血能导致患者术后的脑梗死。脑梗死是颅内动脉瘤术后主要并发症之一，也是造成神经功能障碍的主要原因之一[14]。除了术中注意对颅内血管、脑组织的保护，早期应用法舒地尔联合尼莫地平药物治疗的方式，也可治疗脑动脉瘤性脑血管痉挛，降低患者脑梗死的发生率[15]。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的发生率为15%～87%，其中过半能自行缓解，仅有部分会发展为慢性脑积水[16]。脑积水可导致患者出现肢体乏力、步态不稳、反应迟钝等神经功能障碍，严重者可危及患者的生命安全。而ACoAA患者术后慢性脑积水的病因有可能是出血弥散，导致蛛网膜颗粒堵塞，继而引发慢性交通性脑积水[17,18]。为预防术后脑积水的发生，术中终板造瘘联合术前腰大池引流可能会是一个不错的方法。本研究采取术后脑室腹腔分流或脑室外引流的方法解决此类问题，经过分流手术治疗的患者，其神经系统症状得到了明显好转[18]。

综上所述，Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、术后脑梗死和术后脑积水是ACoAA手术夹闭患者预后不良的危险因素，而多线夹闭是其保护因素。因此，术前对Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者进行充分评估、干预，术中仔细操作尽量避免组织损伤，采取多线夹闭的方式夹闭ACoAA可能会给患者带来更好的预后。当然，本研究样本量较小，纳入高龄患者数量较少，相关机制阐述不充分，因此接下来仍需开展进一步研究，以论证相关结果结论的准确性。