多酶清洗剂对手术器械去污效果的试验分析

文霞 赖元容 杨玥 叶云娣

(1.重庆市江津区中心医院，重庆 402260；2.重庆市江津区第二人民医院，重庆 402283)

手术器械使用后通常都会沾染患者的血液和体液等有机污染物，需要使用多酶清洗剂进行去污清洗，才能确保器械后续消毒灭菌的有效性和再次使用的安全性，因此，多酶清洗剂已成为国内、外医院手术器械去污清洗和保湿处理的主要医用清洗剂，对控制医院感染、保障患者手术救治安全发挥着重要的作用[1]。当前，多酶清洗剂在国内属消毒产品，在国家取消了对消毒产品行政审批的大环境下，缺乏统一的质量评判标准，面对市场上品牌繁多且质量参差不齐的多酶清洗剂，医院消毒供应中心和手术室等器械洗消部门在使用过程中常常难以甄别其质量优劣，以致于部分低质低价的多酶清洗剂用于手术器械洗剂的使用效果，2022年3月，我们对市场上正常销售经常使用的5种多酶清洗剂进行了污染手术器械浸泡去污试验。现报告如下。

1 材料与方法

1.1材料 多酶清洗剂样本：4个国产品牌和1个进口品牌的多酶清洗剂各1批，均为中性，均具有厂商提供有产品检测合格报告材料。手术器械样本：正常使用的清洁血管钳80件次，均带有齿槽或轴节等较难去污清洗的部位。模拟污染物：国产某品牌的无菌脱纤维羊血1批。去污清洗保温设备：经校检合格的恒温水浴箱1台，容积为10 L。去污清洗用水：经纯化的水1批，电导率≤15 μS/cm(25 ℃)。清洁质量检测器材：某进口品牌的ATP荧光监测系统1套，含监测耗材1批。器械烘干设备：医用器械热风干燥柜1台，干燥温度≤90 ℃。

1.2方法 参照中国卫生监督协会团体标准T/WSJD-002 2019《医用清洗剂卫生标准》中附录E的规定和WS 310.2-2016《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》中“器械检查与保养”的规定，采用血液污染试验方法和ATP荧光监测方法(通过“荧光素酶—荧光素体系”快速监测物品上微生物和有机物如血液、体液、分泌物、引流物等残留的含量，以此监测物体表面、器械或内镜管腔的清洁效果),对5种多酶清洗剂样本的去污效果进行对比试验。

1.2.1污染器械制备 将无菌脱纤维羊血倒入清洁碗盘中，用血管钳夹无菌小纱布蘸羊血，在试验样本血管钳上反复涂抹污染，并确保轴节和齿槽等部位与羊血充分接触，然后将污染后的血管钳保持轴节张开状态，均匀放置于不锈钢方盘中(避免器械间重叠)，在阴凉通风处自然晾放4～8 h，使血管钳上污染的羊血完全干涸。

1.2.2多酶清洗液配制 在恒温水浴箱的清洁槽内注入3 000 mL经纯化的水，然后开启电源加温至(40±2)℃备用。将5种样本多酶清洗剂编为1～5号，其中1号为国产多酶手术器械清洗剂(全效型、蓝色)，浸泡清洗器械的配制比例为1∶100；2号为国产多酶手术器械清洗剂(超浓缩型、无色)，浸泡清洗器械的配制比例为1∶600；3号为国产多酶手术器械清洗剂(全效型、绿色)，浸泡清洗器械的配制比列为1∶200；4号为国产多酶手术器械清洗剂(全效型、蓝色)，浸泡清洗器械的配制比例为1∶200；5号为进口多酶手术器械清洗剂(全效型、蓝色)，浸泡清洗器械的配制比例为1∶270。根据多酶清洗剂浸泡清洗器械的配制比例，每次取1种多酶清洗剂，用一次性无菌注射器精确吸取，然后注入恒温水浴箱的槽内，与槽内3 000 mL经纯化的水混合形成器械浸泡去污的多酶清洗液，1～5号多酶清洗剂每次的注入量分别为30 mL、5 mL、15 mL、15 mL和11 mL。

1.2.3器械浸泡去污试验 在每次试验时，随机抽取4件污染羊血并干涸的血管钳，其中1件血管钳作为去污清洗的阳性对照物，其余3件血管钳保持轴节张开状态浸泡于恒温水浴箱内的多酶清洗液中，并保持(40±2)℃的水温浸泡10 min；从恒温水浴箱中取出浸泡结束后的血管钳，立即采用低压流动经纯化水冲洗和漂洗(不做手工刷洗和擦洗)，然后放置于医用器械热风干燥柜中干燥处理，最后取出做去污效果监测。每种多酶清洗剂各试验4次，共试验20次。

1.3评价指标

1.3.1去污效果目测 对浸泡去污处理并干燥后的各批次试验血管钳(3件)，均先采用目测方法进行检查。目测检查合格标准：器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑[3]。

1.3.2去污效果ATP荧光监测 对浸泡去污处理并干燥后的各批次试验血管钳(3件)和阳性对照血管钳(1件)，均采用ATP荧光监测方法监测ATP值，并以此评价多酶清洁剂对手术器械的浸泡去污效果。监测步骤为：(1)采用ATP采样拭子均匀擦拭被采样血管钳的轴节、齿槽和其他表面，然后迅速将采样拭子放回采样管，直至采样拭子的尾端完全压入采样管内。(2)震荡采样管，使采样管内的监测液体对拭子采样部位充分浸泡和洗脱。(3)开启ATP荧光测试仪电源并完成设备自检后，将采样管插入ATP测试仪的检测孔中，读取监测仪上显示的ATP RUL值。ATP荧光监测结果判别：根据ATP荧光监测系统的使用说明书的判别标准，ATP值越小，器械去污效果越优；当监测结果读数ATP值<45 RUL时为阴性，判定器械去污效果合格(-)；ATP值<15 RUL时，判定器械去污效果优(- -)；当监测结果读ATP值≥45 RUL时为阳性(+)，判定器械去污效果不合格。

2 结果

2.1器械多酶清洗剂去污处理后的目测效果 经目测检查，1～5号多酶清洗剂各4次浸泡处理的血管钳(各12件次)，合格分别为12件次(100%)、4件次(33.33%)、1件次(8.33%)、12件次(100%)和12件次(100%)。不合格原因主要表现为器械上有局部可见血渍残留。

2.2器械多酶清洗剂去污处理后的ATP监测效果 1号、4号、5号多酶清洗剂浸泡去污处理的各12件次血管钳，均为ATP值<45 RUL，去污合格率为100%，其中ATP值<15 RUL的血管钳15件次(41.67%)；2号、3号多酶清洗剂浸泡去污处理的各12件次血管钳，ATP值<45 RUL的分别为3件次(25.00%)和0，ATP值≥45 RUL的分别为75.00%(9件次)和100%(12件次)；见表1。各批次试验的阳性对照血管钳(共20件次)，均为ATP值>5 000 RUL。

表1 5组多酶清洗剂浸泡去污处理后的器械ATP监测结果

3 讨论

3.1多酶清洗剂去污清洗的特性 患者血液和体液主要由蛋白质、脂肪、淀粉等大分子不溶于水的有机物构成，同时也是各种病源微生物停留和滋生的良好载体，沾染患者血液和体液的手术器械如未得到有效的去污清洗，则残留在器械上的有机污染物容易在干燥环境中形成难以杀灭的有机生物膜，最终产生灭菌失败风险[5]。多酶清洗剂中至少含有蛋白水解酶、脂肪酶、淀粉酶和糖酶等生物酶类酶，可将血液和体液中的大分子污染物分解成小分子及可溶于水的物质，从而达到可靠的浸泡和清洗效果，最终使污染物中携带的病原微生物得到较彻底的去除[6]。但是，多酶清洗剂中各种酶之间相容性较差，特别是蛋白水解酶可对其他酶可产生较强的分解破坏作用，需要在多酶清洗剂中准确添加必要的稳定剂和螯合剂等物质，才能使各种酶平衡共存和保持各自的酶活性，否则难以达到预期的分解去污效果[7]。因此，评价多酶清洗剂对手术器械的去污性能是否可靠，仅通过各种酶含量指标来判别存在较大的局限性，而如何维持多种生物酶在运输、存放和使用过程中的稳定性及活性，才是多酶清洗剂对手术器械上有机污染物能否分解去除的关键所在[8]。

3.2多酶清洗剂去污清洗的差异性 本次试验针对市场上供给的多样化多酶清洗，均根据厂商提供的使用说明书进行血源性污染手术器械的浸泡去污测试，旨在检验不同品牌多酶清洗剂的使用效果，并从中遴选效果可靠的多酶清洗剂；结果5种多酶清洗剂在相同条件下，对污染手术器械的浸泡分解去污能力具有显著的差异，特别是2号和3号多酶清洗剂浸泡处理后的污染血管钳，目测和ATP荧光监测的去污效果都处于较低水平(合格件数为0)，可以判定为不合格产品。后经对该5种多酶清洗剂的厂商进行调研发现，国产的1号和4号多酶清洗剂，生产规模都较大，且生产环节具备有效的全程质量控制措施，能确保多酶清洗剂中各种酶的精准含量和稳定性，试验结果证实对器械的去污清洗能力可靠(合格率100%)。国外生产的5号多酶清洗剂为国际知名品牌，其生产、储存和使用环节均通过严格的质量体系认证，试验结果证实对器械的去污清洗能力优异(合格率100%)。而国产的2号和3号多酶清洗剂，属代工勾兑型产品，生产条件较差，也缺乏全面的质量控制措施，虽多酶清洗剂中各种酶的含量合格，但部分原材料特别是稳定剂的质量不可靠，导致产品稳定性和酶活性较差，用于手术器械清洗则难以应有的效果。由此可见，不是所有的多酶清洗剂都可安全用于手术器械的清洗，医院在选用多酶清洗剂使时，尽量使用行业内熟知的大品牌多酶清洗剂，并对首次使用和更换批号的多酶清洗剂实施去污清洗效果的监测，确保多酶清洗剂的有效性和稳定性[9]；针对不知名品牌和部分低价的多酶清洗剂，务必经严谨的审核和测试，合格后才能用于手术器械清洗，并在使用过程中加大质量监控力度，消除不合格多酶清洗剂应用可能产生的各种风险。

综上所述，目前医院中监测多酶清洗剂的去污清洗效果主要有目测、茚三酮蛋白监测和ATP生物荧光监测等技术，其中目测和茚三酮蛋白监测都属于定性监测，不能准确反映器械上血源性污染物的残留程度，存在技术局限性和监测结果精准度差的问题[11]。ATP荧光监测属定量监测，仅需通过简单的操作，就可检测出微生物细胞中都含有的能量物质ATP，并根据ATP值的大小快速精确地测算出微生物的含量；因此，ATP荧光监测技术已广泛应用于食品和手术器械上微生载荷的监测[12]。本次试验将ATP荧光监测技术应用于多酶清洗剂的浸泡去污效果监测，监测结果较客观地反映了5种多酶清洗剂存在的质量差异，该方法也为医院对多酶清洗剂的准入使用提供了较可靠的甄别参考。