基于健康行为改变整合理论的健康教育在心脏机械瓣膜置换术后患者延续护理中的应用

谢贵华 成忠莎 万艳平 柏晓玲 陆雅洁 滕娟 田茂琴 李业涛 易一乐

(1.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002；2.南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001；3.贵州护理职业技术学院，贵州 贵定 550081)

心脏机械瓣膜置换术(mechanical heart valve replacement,MHVR)是指将人工合成材料制成的金属瓣膜置换病变瓣膜的手术，机械瓣膜具有较高的耐受性和持久性，但需要终生服用华法林抗凝，由于该药有效范围窄，并且受患者年龄、饮食、生活习惯、环境、其他药物、其他疾病和基因等多种因素的综合影响，其疗效的个体差异性较大，华法林服用过多容易导致出血，华法林服用不足易引起栓塞，故而难以准确把握剂量，因此需要定期监测凝血机制和及时调整华法林剂量，以达到预期治疗目标。有研究报道，MHVR后的主要并发症为与服用华法林相关的并发症，占所有远期并发症的75%[1]。本研究团队前期研究[2-3]发现，治疗依从性差的大部分为农村患者，距离三甲医院较远，路费贵，大部分就近医院的医疗水平低，部分地区医院化验室不能检验凝血机制、部分医生不能调整华法林剂量等。如何对出院患者实施连续性的健康教育并保证健康教育模式可行、有效是近几年研究人员关注重点。2009年美国临床护理专家Ryan通过整合“健康信念理论模式”、“自我调节理论”“社会促进理论”等相关理论模式的核心思想中提出的一种整合型理论即健康行为改变整合理论(the integrated theory of health behavior change,ITHBC)[4]。鉴此，本研究团队拟结合ITHBC从微信平台上对MHVR后出院患者进行延续性的护理，降低患者出院后不良事件的发生，提高自我管理健康行为，提高患者的抗凝效果及抗凝治疗满意度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取 2019年12月-2021年10月 在贵州省人民医院心外科行MHVR后的患者。纳入标准：(1)MHVR后患者。(2)有完全民事行为能力，年龄18～70岁，无认知功能障碍。(3)不合并其他严重的慢性疾病如冠心病，糖尿病，脑梗无或者脑出血后活动受限，恶性肿瘤，严重肺、肝、肾功能障碍。排除标准：不自愿加入该研究的患者；既往或目前患有精神疾病患者；居住地无法连接网络的患者或手机不能连网者。最终纳入170例患者，本研究已通过贵州省人民医院伦理委员会审查[伦理号：(2020)395号]。按入院时间先后顺序分为对照组和观察组，每组为85例。观察组平均年龄(47.59±10.22)岁，对照组平均年龄(47.63±8.80)岁。2组患者其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较 [例(百分率，%)]

1.2方法

1.2.1对照组 采取常规健康教育：责任护士定期向患者详细讲解MHVR后的注意事项以及华法林相关知识。出院前做好健康宣教，再次详细向患者讲解伤口、饮食、定期复查、按时服药等注意事项。发放健康手册，叮嘱保存好每次复查结果。出院后1个月和出院3个月分别进行电话回访。

1.2.2观察组 采取以ITHBC为基础的健康教育方法。

1.2.2.1建立微信群 研究者在常规健康教育模式基础上利用微信平台的延续性护理模式进行远程干预，建立“心连心”微信群，由1名副主任医生、护士长、2名责任护士(主管护师)、1名研究生组成，采用“一对多”及“一对一”模式推送疾病相关知识、健康与康复指导、患者不良症状、温馨提醒等。将本组的患者出院前邀请进入同一个微信群里，以便出院后及时与患者保持良好的沟通。

1.2.2.2强化疾病相关知识，提高患者知识，增强患者信念 围绕ITHBC为基础的健康教育模式，提高患者对MHVR后相关知识的了解，出院前评估患者对疾病相关知识了解的程度，如“您知道您需要每天服用抗凝药吗？”“您知道华法林的作用和副作用吗？”“您知道要终生复查凝血机制吗？”“您知道怎样进行运动吗？”。根据这些问题的相关知识宣教，出院前再次向患者详细讲解并同时发放健康手册。出院后每周定时在微信群里发送健康相关知识，每日及时在线解答患者的疑问，反复讲解服用华法林的注意事项、华法林的作用和副作用，提高患者的知识信念意识，同时邀请2个手术后10年的患者现身说法，解除患者的顾虑，积极配合治疗，坚定信念，增加患者对未来的信心。

1.2.2.3患者自我管理方法 出院前指导患者掌握相关知识，提高自我管理能力。出院后每日在微信群里发布群公告，提醒复查及每日19∶00提醒患者服用华法林，制定康复计划，戒烟戒酒、规律休息、合理饮食。指导患者进行规律的运动，推荐每周运动3～5次，每次运动30 min，运动程度以自我疲劳为最大限度；指导患者如何自测生命体征和如何进行6 min步行运动试验。出院1个月内进行电话和微信动机性访谈，如“您每天都按时服药吗”“您按时复查了吗？”“您知道自己应该采取怎样的措施来促进您的健康吗？”“您每天进行适当的运动了吗？”“您知道吸烟喝酒对身体的危害吗？”“您知道哪些食物、药物对华法林有影响吗？”及时了解患者对疾病管理所处的行为改变阶段，评估对疾病的危险因素，评估患者存在的不良生活习惯和行为习惯以及与疾病的相关危险因素，激发患者主动参与以达到近期结果即形成良好的健康行为。

1.2.2.4加强与患者家属沟通，取得家属及社会的支持和配合 向患者及家属详细讲解心脏机械瓣膜置换术后患者需要终身服药，终身复查，以最大努力帮助患者取得家属的支持，包括医疗费用、身体关爱、精神支持等，嘱咐家属按时带患者复查、督促患者及时服药、关心患者的心理和身体、减轻患者的思想负担。出院后3个月再次进行电话回访和微信访谈，了解患者所处的疾病管理状态以及家属和社会支持状态。同时鼓励患者有疑问可以在群里提出来，为患者提供在线问答，及时解答患者疑问。激发患者与大家分享患病和治疗的感受，病友之间互相学习、互相沟通，达到互帮互助、共促良好的健康状态的远期结果。

1.3观察指标 出院后3个月，对2组患者进行回访，通过问卷星和微信发放服药依从性问卷和抗凝治疗满意度量表各170份，剔除对照组无效问卷各2份，观察组收回问卷各85份，对照组收回问卷各83份。

1.3.1服药依从性(Morisky)量表 该量表为Morisky[5]团队开发，用来评估患者的服药依从性，具有良好的信效度。本团队人员通过Morisky团队培训，并取得作者本人的授权使用。总量表为8分，<6分为依从性低，总分6～7.75分为依从性中等，总分8分为依从性较好。

1.3.2患者的抗凝治疗满意度量表(the anti-clot treatment scale，ACTS) 取得原作者的授权，前期已经引进该量表并对其行信效度检验，中文版量表信效度较高，累积方差贡献率为56.38%，总量表Cronbach′s α系数为0.870，重测信度为0.929，总分80分；分数越高，抗凝治疗满意度越高[6]。

1.3.3治疗范围内的时间百分比(time in therapeutic range,TTR) 是指患者在一定随访期间内维持目标值(International standard ratio，INR)的时间占总时间的比值；TTR越大表示抗凝效果越好。TTR计算方法采用线性插值法，TTR=目标INR范围内总时间/总复查时间。近年来被认为是评价抗凝治疗质量的最好指标[7-10]。TTR>65%认为是INR比较稳定的界限，TTR>50%是可以接受的[11]。

1.3.4复查依从性 计算方法：及时遵医嘱复查的患者数除以总观察对象数。

2 结果

2组患者各项观察指标比较 见表2。

表2 2组患者各项观察指标比较

3 讨论

近年来出院后延续性健康教育和行为干预已被广泛应用，并取得了良好的效果。王海燕等[12]研究表明，行为干预和健康教育能够改善非卧床腹膜透析患者生活质量水平、减少消极情绪。健康教育和行为改变能提高乳腺癌患者自我管理[13]。

3.1基于ITHBC的健康教育对服药依从性的影响 华法林是抗凝治疗中最经典的药物[14]，药物治疗成功与否与服药依从性有密切关系。华法林对于MHVR术后患者预防血栓有很好的效果，但其治疗窗口期窄，必须严格按照医生的建议服用，漏服或多服均会对患者造成不良影响。娄瑛巧等[15]研究表明，随着时间的延长，患者或家属对抗凝治疗逐渐松懈，随意增减药物剂量甚至停止服用。国内外研究人员为提高华法林服用依从性也采用了各种有效的方法，如王丽宁[16]通过微信平台对患者进行指导和干预，提高了患者的华法林的服用依从性。本研究借助微信平台，将ITHBC的健康教育模式应用于患者中，由于患者文化程度多不高、对信息及知识的接受能力较差，我们早期将华法林的相关知识、注意事项发送至微信群中，同时对患者采取动机性访谈技巧与其一对一访谈，并教会患者自我监测与并发症的识别，提高自我管理。如每日19∶00定时发布群公告提醒患者服药，以免漏服，取得了良好的效果，服药依从性量表评分观察组得分为(7.48±0.96)分，而对照组得分为(6.34±1.56)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2基于ITHBC的健康教育对复查依从性的影响 由于心脏瓣膜手术技术要求高，监护能力、护理水平等均会影响到基层医院对该手术的开展以及术后延续治疗，而部分患者来自农村或较偏远地区，经济条件不佳，交通不便利，医疗可及性较差，导致复查依从性较低[17]。本研究结果显示：观察组复查依从率为97.7%，对照组为58.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。近年来国内外研究人员为提高患者抗凝复查依从性也采取了一些措施并取得了一定的效果，如许琳辉[18]采用5E理论、陶家红[19]采用延续性护理提高了患者的复查与抗凝依从性，与本研究结果一致。

3.3基于ITHBC的健康教育对抗凝效果及抗凝治疗满意度的影响 目前TTR被认为是评价抗凝治疗质量实验室客观数据的最佳指标。本研究干预组TTR高于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。随着“以人为中心”的健康服务理念的深入，对患者治疗质量的评价除了观察客观实验值以外，患者的主观感受即满意度也是一项重要的评价指标。抗凝治疗满意度采用前期引进的ACTS量表评价，通过评价患者对抗凝治疗的麻烦、负担以及药物、食物等主观影响，判断患者的抗凝治疗满意度。从表2可以看出观察组的满意度高于对照组，P<0.05。观察组通过微信平台采用基于ITHBC的健康教育，提高了抗凝治疗满意度。

综上所述，健康教育是患者康复和二级预防的重要措施，促进患者建立良好的健康行为习惯和提高自我管理能力具有重要的作用。我们依托微信平台，将基于ITHBC的健康教育模式应用于MHVR术后出院患者中，提高了患者的服药和复查依从性，提高患者的自我管理能力，最终提高了患者的抗凝效果及抗凝治疗满意度。