154例老年肺结核患者的发现与治疗转归情况分析

张亚敬 姜影 孙浩 唐桂琴 赵莹

伴随着我国人民生活水平不断改善和医疗保障能力的大幅提高，我国人群寿命不断延长，老年群体在社会中所占比例逐年升高。2020年第七次全国人口普查显示，≥60岁人口占全国人口的18.70%，与2010年第六次全国人口普查(≥60岁人口占全国人口的13.26%)相比，≥60岁人口比重上升5.44个百分点[1]。随着我国人口老龄化程度不断加深，老年结核病构成比呈逐年增高的趋势[2]，老年人群已被纳入我国结核病防控的重点人群。笔者收集北京市石景山区疾病预防控制中心结核病防治所(简称“石景山结防所”)收治的154例老年活动性肺结核患者的相关资料，分析老年肺结核的发现与治疗转归特点，以期为老年肺结核的临床诊治与防控工作提供参考。

对象和方法

一、研究对象

搜集2010—2020年于石景山结防所就诊并收治的154例年龄≥60岁的老年活动性肺结核患者的病案信息、初诊患者登记本及登记卡等资料，对年龄、性别、发现方式、临床症状、病原学检测、影像学检查、合并症、治疗情况、不良反应、转归等资料进行回顾性分析。

二、诊断标准

根据患者病史、临床表现、胸部影像学及病原学检查结果等进行综合判断，依据《WS 288—2017肺结核诊断》[3](2018年5月1日前依据《WS 288—2008肺结核诊断标准》[4])确定诊断。初、复治治疗分类标准按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[5]确定。

三、检查方法

胸部影像学检查采用胸部X线摄片(简称“胸片”)或胸部CT扫描。痰涂片采用直接厚涂片法和萋-尼染色显微镜镜检。痰培养采用改良罗氏培养基进行痰分枝杆菌分离培养，并采用对硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)培养基进行初步菌群鉴定。痰分子生物学检测采用GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)检测法。

四、相关定义

病原学阳性率：指通过涂片、培养、分子生物学检测发现的病原学阳性患者占登记结核病患者的比例[6]。

就诊延迟：患者从出现症状至首次就诊于医疗机构的时间间隔>14 d[7-8]。

痰菌阴转：指连续2次痰培养结果为阴性(每次间隔至少30 d)[8]。

治愈：病原学阳性患者完成规定的疗程，在治疗最后1个月末及上一次的痰涂片或培养结果为阴性[8]。

完成治疗：病原学阴性患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片或培养结果为阴性或未进行痰检；病原学阳性患者完成规定的疗程，疗程结束时无痰检结果，但最近一次痰涂片或培养结果为阴性[8]。

成功治疗：包括治愈和完成治疗[8]。

明显吸收：病灶吸收≥原病灶直径的1/2；吸收：病灶吸收<原病灶直径的1/2；未变：病灶无变化；恶化：病灶增大或出现新病变。

年龄组划分：低龄指60～69岁；中龄指70～79岁；高龄指≥80岁。

五、抗结核治疗

常用药物包括异烟肼(H)、利福平(R)、利福喷丁(L)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)和左氧氟沙星(Lfx)等。标准化方案包括，初治患者采用2H-R-E-Z/4H-R(E)或2H-L2-E-Z/4H-L2(E)方案，复治患者采用2～3H-R-E-Z/6H-R(E)或2～3H-L2-E-Z/6H-L2(E)方案，合并其他部位结核患者采用2～3H-R-E-Z/7～10H-R(E)或2～3H-L2-E-Z/7～10H-L2(E)方案。由于老年患者肝肾功能较差，加之合并症多等原因，抗结核治疗多采用个体化治疗方案。耐药患者治疗方案由石景山结防所根据药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果向北京防痨协会结核病临床分会提交初步方案并申请病案讨论，经市级临床专家组讨论确定耐药方案。见表1。

六、统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以“例数”和“百分率/构成比(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 154例老年肺结核患者抗结核治疗方案

结 果

一、性别与年龄分组

154例患者中，男性93例，女性61例；男∶女=1.52∶1；年龄60～91岁，平均(71.45±8.89)岁。低龄组71例(46.10%)，中龄组51例(33.12%)，高龄组32例(20.78%)。3个年龄组性别构成比差异无统计学意义(χ2=4.361，P=0.113)。见表2。

二、发现方式

有结核病可疑症状，通过转诊、追踪、因症推荐、推介及因症就诊等被动方式发现的125例(81.17%)患者中，97例发生就诊延迟，延迟率为77.60%；通过健康检查，包括体检、住院前检查、内镜及术前检查等主动发现的29例(18.83%)患者中，21例发生就诊延迟，延迟率为72.41%。两种发现方式在3个年龄组间的比较，差异有统计学意义(χ2=23.916，P<0.001)；两种发现方式就诊延迟率的比较，差异无统计学意义(χ2=0.354，P=0.552)。见表3。

三、临床症状

154例老年患者中，咳嗽、咳痰105例(68.18%)，乏力31例(20.13%)，发热27例(17.53%)，咯血23例(14.94%)，憋气15例(9.74%)，体质量减轻10例(6.49%)，盗汗8例(5.19%)，气促7例(4.55%)，胸痛4例(2.60%)，胸闷3例(1.95%)，食欲减退2例(1.30%)。

四、痰菌及其阴转情况

154例老年患者中，进行痰涂片和痰培养检查者153例，其中33例同时进行了GeneXpert检测。痰涂片阳性(简称“涂阳”)者86例，涂阳率为56.21%；痰培养阳性(简称“培阳”)65例，培阳率为42.48%；GeneXpert检测阳性24例，阳性检出率为72.73%，检出利福平耐药患者2例。以上共检出病原学阳性者104例，病原学阳性率为67.97%。初治治疗2个月末或5个月末痰培养阳性者和复治治疗前痰培养阳性患者均进行药敏试验，检出利福平耐药患者1例，耐多药患者2例。104例病原学阳性患者抗结核治疗2个月、5个月及疗程结束时分别查痰，分析其痰菌阴转情况，3个年龄组痰菌阴转率在2个月末及5个月末比较，差异均无统计学意义，在疗程结束时差异有统计学意义(表4)。痰菌未阴转患者16例，其中10例合并糖尿病且空腹血糖>10 mmol/L；2例在治疗中因严重不良反应多次停药；1例合并精神疾病；1例合并纵隔淋巴结结核和气管内膜结核，但不能耐受雾化吸入给药；1例合并Ⅱ期尘肺病及肺心病；1例合并气管内膜结核且对多种抗结核药物过敏。

表2 154例老年肺结核患者性别和年龄分布情况

表3 三组患者不同发现方式的构成情况

表4 三组病原学阳性患者的痰菌阴转情况

五、影像学表现

胸片或胸部CT扫描显示病变累及单个肺野者54例(35.06%)；累及≥2个肺野者100例(64.94%)，其中累及2个肺野者65例(42.21%)，累及≥3个肺野者35例(22.73%)。病变以增殖为主86例(55.84%)，渗出为主32例(20.78%)，变质为主14例(9.09%)，混合性病变22例(14.29%)。肺内可见空洞者75例(48.70%)，其中单发空洞者63例(40.91%)，多发空洞者12例(7.79%)。治疗后病灶吸收情况显示，3个年龄组胸部病灶明显吸收的占比差异有统计学意义(χ2=8.251，P=0.016)。见表5。

六、合并疾病与治疗转归

154例患者中，合并糖尿病者49例(31.82%)，合并其他疾病者56例(36.36%)。初治患者124例(80.52%)，复治患者30例(19.48%)。治愈82例，完成治疗51例，成功治疗率为86.36%，成功治疗率在3个年龄组间的比较差异有统计学意义(χ2=13.951，P=0.001)。未成功治疗的21例患者中，治疗失败3例(耐多药2例，利福平耐药1例)，因不良反应停药7例，诊断变更1例(术后诊断为肺癌)，失访5例，病亡5例(均为非结核病亡)。见表6。

七、不良反应

154例患者中，抗结核治疗中出现肝损伤31例(20.13%)，胃肠道反应15例(9.74%)，高尿酸血症10例(6.49%)，白细胞降低及贫血9例(5.84%)，皮疹8例(5.19%)，视物模糊与精神异常各2例(2.60%)。大多数患者经调整抗结核药物治疗及对症处理后不良反应减轻或消失，7例因药物不良反应严重终止抗结核治疗。见表7。

表5 三组患者病灶吸收情况

表6 三组患者合并疾病及治疗转归情况

表7 三组患者不良反应发生情况

讨 论

老年结核病是指年龄≥65岁(或≥60岁)老年人罹患的结核病，包括由内源性“复燃”或外源性再感染而发病的初治结核病，和既往已患结核病出现复发，以及迁延不愈的复治和慢性结核病[9]。老年结核病患者中约75%为肺结核[9]，笔者结合本研究并查阅相关文献，就老年肺结核的发现与治疗转归特点总结如下。

老年肺结核的发现与诊断困难，容易出现就诊延迟和漏诊。结核中毒症状和呼吸道症状是肺结核典型的临床表现。尽管1/3～2/3的老年肺结核患者出现咳嗽/咯痰等呼吸道症状，但其结核中毒症状的发生率仅约30.2%～57.4%[10]。本研究显示，老年肺结核患者咳嗽/咳痰症状(68.18%)发生率最高，其次是乏力(20.13%)和发热(17.53%)，其余依次为咯血、憋气、体质量减轻、盗汗、气短、胸痛、胸闷和食欲减退，与全国第五次结核病流行病学抽样调查结果[11]相近。所以，当老年患者出现咳嗽/咳痰等呼吸道症状经治疗2周仍不见好转时应考虑肺结核的可能。本研究显示，老年肺结核患者中81.17%为被动发现，与徐静等[7]研究发现的老年肺结核患者以被动发现为主的结论一致，提示应加强老年肺结核患者的主动发现工作[7]。徐静等[7]研究还显示，老年患者就诊延迟率为61.69%。本研究老年患者就诊延迟率为77.60%，说明老年肺结核患者就诊延迟情况严重，临床工作中应针对不同年龄段的老年人排查肺结核，特别是年龄≥70岁老年患者一旦出现咳嗽/咳痰等结核病可疑症状要注意排查肺结核的存在，防止误诊和漏诊；对于60～70岁的老年人，要重视肺结核主动筛检，特别是对其进行胸部影像学检查，可早期发现无症状患者，减少就诊延迟，避免社区传播。

老年肺结核影像学表现复杂，病原学阳性比例高，是主要的传染源，所以强调要早期诊断并治疗，减少传播风险。曾丽翔等[12]研究显示，老年肺结核患者痰菌阳性率为75.6%，徐静等[7]研究显示，老年肺结核患者病原学阳性率为68.89%，与本研究(67.97%)接近，均明显高于我国“十三五”结核病防治规划中肺结核患者病原学阳性率达到50%的要求。老年人肺结核患病率高于一般人群，控制老年肺结核的关键是早期快速诊断。结核病病原学检查是发现传染源的主要途径和手段[13]。近年来，分子生物学技术不断发展，GeneXpert检测2 h即可检出阳性结果，还能检测是否对利福平耐药。武桂萍等[14]研究显示，痰GeneXpert诊断老年肺结核的特异度为100%。本研究显示，GeneXpert检测阳性率为72.73%，明显高于涂片(阳性率为56.21%)和培养(阳性率为42.48%)，应推广分子生物学技术在临床中的应用，以便早期发现患者。老年肺结核患者影像学表现复杂，常累及多个肺野，空洞多见，可同时见到渗出、增生、空洞、纤维化、钙化及干酪性病灶共存[15]。本研究显示，老年肺结核患者病灶累及≥2个肺野者占64.94%，混合性病变占14.29%，合并空洞者占48.70%，与曾丽翔等[12]研究结果相近。因此，掌握老年肺结核患者的影像学特点对于早期诊断及监测老年肺结核的病变进展有很大帮助。

老年肺结核患者的治疗转归不理想。有文献报道，老年肺结核患者随着年龄的增加，治愈率显著降低[16]。本研究显示，低龄老年肺结核成功治疗率(95.77%)明显高于中龄组患者(84.31%)和高龄组患者(68.75%)；不良转归占13.64%(21/154)，其中5例耐药患者中3例治疗失败，可见老年耐药肺结核治疗极其困难，应引起重视。老年肺结核治疗疗效欠佳的原因可能与老年肺结核的病原学阳性率高、病变范围广泛、不良反应发生率高[10]及合并疾病多等有关。老年肺结核合并糖尿病比例高，对抗结核治疗效果影响大，所以对于合并糖尿病的老年患者，控制血糖水平与进行规则抗结核治疗同等重要。痰菌阴转率是评估治疗效果的重要指标之一[10]。本研究在疗程结束时，3个年龄组的痰菌阴转率比较差异有统计学意义，低龄组痰菌阴转率最高(95.12%)，高龄组最低(70.37%)，可见高龄患者痰菌阴转较为困难。老年肺结核患者容易出现药物不良反应，因此抗结核治疗应首选不良反应较小的药物[17]。本研究中最常见的不良反应是药物性肝损伤(20.13%)，高龄是发生药物性肝损伤的危险因素之一，所以年龄越大越应慎重用药，且各年龄段老年患者的联合用药方案应有所差异。

综上所述，老年肺结核患者的发现与诊断困难，影像学表现复杂，病原学阳性比例高，治疗转归不理想。应加强老年肺结核患者的主动发现和早期发现工作，降低不良转归比例，努力提高老年肺结核患者的成功治疗率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献张亚敬：论文撰写、数据收集与整理、统计学分析；姜影：研究指导、统计学分析；孙浩：研究指导、论文修改；唐桂琴：数据整理、论文修改；赵莹：数据收集、论文修改