一起寄宿制学校肺结核聚集性疫情调查分析

贾雪娇 胡远莲 张东彦 薛晓 邓玲 艾萍 陈巍 杨国梁 信振江

肺结核是长期严重危害人民群众身体健康的慢性传染病，主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染[1]。寄宿制学校是学生学习和生活的场所，学生接触极其密切。我国多地学校结核病聚集性疫情时有发生，若处理不当极易造成肺结核的传播和流行，并引起不同程度的社会恐慌[2-3]。2018年，北京市丰台区某寄宿制学校发生一起肺结核聚集性疫情，该疫情主要集中在高中部玉树藏族自治州学生组成的班级(简称“玉树班级”)中。本研究通过对该起疫情及处置进行分析，为寄宿制学校及肺结核高发地区集体来京就读学生的肺结核防控提供参考。

对象和方法

一、 调查对象

2018年6月至2019年4月，北京市丰台区某寄宿制学校高中部发现的所有活动性肺结核患者及其密切接触者。北京市丰台区疾病预防控制中心依据《北京市学校结核病防控工作规范(2018版)》[4]要求，划定密切接触者范围，本次肺结核聚集性疫情密切接触者包含高中部全体学生。

二、调查内容与方法

(一)调查内容

1.患者个案调查内容：患者的入学体检情况；发病情况；校内人员密切接触情况。

2.现场调查：学校基本情况；日常结核病防控情况；患者学习、居住环境。

学校基本情况：该校为丰台区一所寄宿制学校，自小学一年级至高三年级，共有12个年级，68个班级，学生1670名。其中高中部3个年级，共有20个班，483名学生，每个年级学生约160名。高中部每年级有2个玉树班级，共6个班级，每年级玉树学生近80名，占同年级学生的50%左右，其余学生来自贵州、四川等省。全校外地生源占85.0%(1419/1670)。

本起疫情发生在该校高中部。中学部教学楼一栋，初中班级位于一层，高中班级主要位于二层和三层，另有高一(1)班和高一实验(1)班2个班级位于1层。高中部学生全部住宿，男、女学生有单独宿舍楼。校内有单独食堂，按班级分区域就餐。玉树班级学生每年暑假返回青海省家中度假。首发病例所在班级高三(5)班(该班级于2018年9月由高二(5)班升为高三(5)班)及高三(4)班为该校高三玉树班级。另有高二(3)、(4)班，高一(4)、(5)班为玉树班级。

日常结核病防控情况及相关环境：现场调查发现，该校学生较多，教室人员密度大，通风状况较差；宿舍卫生情况一般，居住人员较多，宿舍通风不畅。在调查前，该校1600余名学生仅配备1名校医，未规范开展晨午检、因病缺勤追踪登记，学生入学体检资料存在缺失。经现场调查，学校内学生肺结核防治知识薄弱。发生聚集性疫情后，学校紧急又招聘1名青海省玉树籍校医。

(二)调查方法

1.肺结核密切接触者筛查：肺结核密切接触者指患者发病前3个月至调查前有密切接触史的人员，主要是指与活动性肺结核患者长时间在一起学习(工作)、居住、生活的人，包括患者的同学(室友)、教职员工、家庭成员、学生和同事等，以及其他根据实际情况判断的密切接触者。

2.肺结核密切接触者筛查：根据对首发病例和指示病例开展的流行病学调查结果，划定密切接触者范围，进行密切接触者症状筛查、结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test,TST)筛查及胸部X线摄片(简称“胸片”)检查。如果在筛查中新检出肺结核患者，需根据流行病学调查情况扩大筛查范围。在发生结核传染的情况下，需对密切接触者每 3 个月进行1次随访观察，以症状监测及胸片检查为主要方式。(1)症状监测：通过问询对密切接触者进行症状监测，是否有咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛、乏力等肺结核可疑症状。(2)TST：将结核分枝杆菌的纯蛋白衍生物(PPD)于前臂掌侧1/3处皮内注射。72 h后观察结果，轻触硬结边缘，测量并计算出硬结的平均值：平均直径=(横径+纵径)/2。阴性(-)：硬结平均直径<5 mm或无反应者。阳性(+)：硬结平均直径≥5 mm。5 mm≤硬结平均直径<10 mm为一般阳性；10 mm≤硬结平均直径<15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死或淋巴管炎者为强阳性[5]。(3)胸片检查：15岁及以上的所有密切接触者均到丰台区铁营医院(现已更名为北京市丰台康复医院)进行胸片检查(本次调查的密切接触者均为高中部学生，年龄均在15岁以上)，并组织市级结核病专家(包括首都医科大学附属北京胸科医院和北京结核病控制研究所门诊部的主任医师)对胸片初筛结果进行审核，胸片可疑者至北京结核病控制研究所门诊部(现北京市疾病预防控制中心结核病门诊部)进行胸部CT扫描及痰抗酸杆菌涂片等检查，进一步完善辅助检查，并按照《WS 288—2017肺结核诊断》[5]进行肺结核患者诊断。

3.筛查范围：2018年7月至2019年4月期间，丰台区疾病预防控制中心组织每3个月进行1次随访筛查，共进行了4次密切接触者筛查工作。

密切接触者筛查过程：2018年6月29日，首发病例和指示病例陆续被诊断为“活动性肺结核”，根据对2例患者的流行病学调查结果，划定高三(5)班(首发病例和指示病例所在班级)和高三(4)班(两班交往密切)学生为密切接触者，2018年7月2日，对两个班级的学生开展密切接触者筛查，包括TST和胸片检查。2018年9月，由于密切接触者中发现多名“活动性肺结核”患者(有患者首次TST筛查结果为阴性)，故9月再次组织对2个班级的学生开展密切接触者筛查，筛查项目包括TST(首次筛查TST非强阳性学生)和胸片检查。此次筛查结果显示，首次TST非强阳性学生第二次TST筛查结果强阳性人员明显增多且再次发现多名续发病例，故扩大筛查范围，将高中部全体学生划入密切接触者，在2018年10月，组织对高中部除高三(4)、(5)班其他班级学生开展密切接触者筛查，筛查项目包括TST和胸片检查。2018年12月，组织对高三(4)、(5)班学生开展TST(前两次筛查结果为非强阳性学生)和胸片检查。2019年1月，组织对高中部除高三(4)、(5)班其他班级学生开展密切接触者筛查。2019年4月，再次组织对高三(4)、(5)班及高二(3)班学生开展密切接触者筛查(表1)。

三、结核分枝杆菌潜伏感染者的预防性治疗

对于该校单纯TST强阳性的学生，一方面由学校动员预防性治疗，另一方面，丰台区疾病预防控制中心组织市级结核病防控专家到校进行相关知识讲座。同意预防性服药的学生在丰台区铁营医院进行肝肾功能及血常规检查后，签署预防性服药知情同意书，给予异烟肼+利福喷丁(每周服药2次，3个月疗程。体质量≥50 kg每次服利福喷丁0.6 g、异烟肼0.6 g；体质量<50 kg每次服利福喷丁0.45 g、异烟肼0.5 g)的结核病预防性治疗，由学校组织预防性服药学生定期到医院内进行肝肾功能检查，同时由学校校医及花乡社区卫生服务中心保健科工作人员督导服药。

表1 2018—2019年丰台区某寄宿制学校学生密切接触者筛查范围及筛查情况

四、统计学处理

采用Excel 2016建立密切接触者筛查数据库，采用SPSS 26.0软件对数据进行整理分析。计数资料以“率(%)”描述，组间差异的比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、首发病例及指示病例发现情况

(一)首发病例

病例1，女，19岁，青海省玉树籍。2016年9月1日入学，确诊时为高二(5)班学生，住女生部309宿舍。入学前，2016年8月体检胸片异常，胸部CT扫描后排除活动性肺结核。2018年1月，该生无明显诱因出现咳嗽、咳痰等症状，未就诊。2018年6月19日出现高热等症状，就诊于区级综合医院，考虑肺结核、胸膜炎可能。6月 26日医院填报传染病报告卡。患者故意报错学校信息及联系方式。6月29日，经丰台区疾病预防控制中心工作人员查找核实，确定患者实际为丰台区某学校高三(5)班学生，并已在首都医科大学附属北京胸科医院住院治疗。调取病历资料发现，患者于2018年7月两次在该院治疗，胸腔积液及痰GeneXpert MTB/RIF阳性。8月 1日出院诊断“继发性肺结核(浸润性)，左侧结核性胸膜炎(脓胸)”。

(二)指示病例

病例2，女，19岁，病例1的舍友，青海省玉树籍。2018年6月29日，因胸痛无咳嗽、咳痰就诊于北京大兴某综合医院，并诊断“疑似肺结核”。丰台区疾病预防控制中心工作人员于6月29日通过国家传染病监测系统监测到该生传染病报告卡信息，并进行流行病学调查，获知其同宿舍同学为病例1。2018年7月3日，病例2离开学校，返回青海省玉树藏族自治州， 7月10日，青海省玉树市结核病定点医院诊断为“继发性肺结核”。

二、密切接触者筛查结果及肺结核患者三间分布特征

(一)密切接触者筛查结果

4次学生密切接触者随访筛查结果见表2。

(二)肺结核患者三间分布特征

2018年7月至2019年4月，经过持续的密切接触者筛查和随访观察等，该校高中部共发现23例活动性肺结核患者，除首发病例和指示病例外，其中17例为密切接触者筛查发现，另有4例为随访期间出现症状就诊的患者。

表2 2018—2019年丰台区某寄宿制学校学生肺结核密切接触者筛查情况

表3 2018—2019年丰台区某寄宿制学校肺结核患者班级分布情况

图1 2018—2019年丰台区某寄宿制学校肺结核患者确诊时间

1.人群分布：(1)一般情况：23例活动性肺结核患者均为学生，女生15例，男生8例，其中20例为玉树班级学生(女生12例，男生8例)。(2)班级及年级：23例活动性肺结核患者均分布在高中部，班级分布见表3。该校高中部肺结核罹患率为4.8%(23/483)。首发病例所在班级高三(5)班的患者例数占总例数的65.2%(15/23)，高三(5)班的罹患率为28.3%(15/53)，其他班级罹患率为1.9%(8/430),高三(5)班学生的患病风险高于其他班级，差异有统计学意义(χ2=72.74，P<0.001)，是高中部其他班级的15.21(95%CI：6.06～38.17)倍(表3)。

高中部玉树班级学生共229名：高三74名、高二79名、高一76名，玉树班级学生整体罹患率为8.7%(20/229)，结核分枝杆菌潜伏感染率为27.3%(62/227)，其他班级结核分枝杆菌潜伏感染率为7.5%(19/252)，玉树班级学生的感染风险高于其他班级，差异有统计学意义(χ2=33.23，P<0.001)，是其他班级的3.62(95%CI：2.09～6.29)倍。

23例活动性肺结核患者中，8例为病原学阳性肺结核患者，15例为病原学阴性肺结核患者。菌阳肺结核班级[高三(4)班、(5)班]内密切接触者患病风险显著高于其他仅有菌阴肺结核班级的密切接触者，差异有统计学意义(χ2=7.78，P<0.001)。菌阳肺结核班级内密切接触者结核分枝杆菌潜伏感染风险显著高于其他仅有菌阴肺结核班级的密切接触者，差异有统计学意义(χ2=27.27，P<0.001)。

2.时间分布：23例活动性肺结核患者中，除首发病例和指示病例外，4例为随访期间出现症状就诊的患者，其余17例为密切接触胸片筛查后发现。从2018年6月的首发病例开始，最后一例患者发现于2019年3月，其中高三(5)班13例患者在2018年10月前被发现(图1)。

3.空间分布：(1)宿舍分布：患者均为住宿学生，女生患者主要分布在女生宿舍三层，其中女生309室为首发病例与指示病例的宿舍，该宿舍罹患率为5/8,另外4名女生患者分别分布在二层和四层；男生患者8名分布在男生宿舍4层(6名)和2层(2名)。(2)教室分布：2017—2018年度教学楼，23例活动性肺结核患者均分布于高中部教学楼，其中16例在高中部教学楼三层，5例在二层，2例在一层。

三、预防性治疗情况

该校单纯TST强阳性学生62名，39名进行了预防性服药，其中37名完成预防性服药全疗程，均为高中部玉树班级学生，2名高三(5)班学生因不良反应未完成疗程，该校学生预防性服药率(完成全疗程)达59.7%(37/62),高中部玉树班级预防服药率(完成全疗程)预防服药率达94.9%(37/39)。

讨 论

2018年以来，我国多个地区报道了学校结核病聚集性疫情[6-8]，其中首发病例的延误诊断及治疗是导致校内聚集性疫情发生的主要原因。本起疫情中的患者存在高度聚集性且流行病学关联明确，首发病例所在班级高三(5)班学生的患病风险明显高于其他高中部班级。本研究提示，菌阳肺结核患者的密切接触者患病风险较其他密切接触人群高，且痰菌阳性肺结核患者与排菌量(密切接触者潜伏感染风险)呈正相关。一方面，首发病例因家庭困难且肺结核防治知识欠缺，发病后未及时就诊，在学校继续生活和学习达3个月余，最终发展为痰菌阳性肺结核，其在校内密切接触人群中持续排菌，可能造成结核病在该校的传播。另一方面，该校传染病疫情防控体系薄弱，入校体检档案、晨午检及因病缺勤追踪工作不到位，校内师生肺结核防治知识缺乏、教室人员密度大、宿舍卫生状况一般等原因导致疫情未得到及时控制。在本起疫情处置过程中，该校肺结核续发病例随着第2次密切接触者筛查达到高峰，但由于单纯TST强阳性学生及时开展了预防性服药，随后的续发病例明显减少，降低了发病风险。

我国各省结核病发病率存在差异，青海省是全国肺结核高发省份之一，2019年统计的发病率位居全国第三[9]。本起疫情中，玉树班级学生高一开始进入该校就读，且暑假期间回玉树休假，其感染风险高于高中部其他班级。调查发现，该校玉树班级学生多来自玉树杂多县、囊谦县等地的藏族牧民家庭。据报道，玉树地区平均海拔4000 m以上，结核病防治水平与国内其他发达城市存在差距，部分地区未开展卡介苗预防接种[10]。根据《结核病时空传播模型与危险因素评估》提出：“人员流动是结核病防治不可忽视的环节”[11-12]。近年来，北京市对口帮扶玉树地区教育，玉树籍学生集体进入北京学习和生活，此类学生在结核病高风险地区易感染结核分枝杆菌，成为结核病的重要载体，其来到北京学习期间，因生活习惯不同、学习压力大等原因，可能造成机体免疫力的下降，从而在校内发病，造成结核病在学校内扩散。所以“由于流动人口的存在，结核病防治发生了根本性变化，提示在制定结核病防控策略的时候必须把流动人群作为一个主要因素而考虑”[13]。

本研究表明，寄宿制学校要进一步规范传染病防治体系，切实履行学校疫情防控主体责任，强化症状监测制度。《上海市学校结核病防控工作规范(2018版)》中规定，除进行入学体检外，对结核病高流行地区集体来沪学生应每年进行一次肺结核可疑症状筛查[14]。结合该规范，针对肺结核发病率较高地区集体来京就读的学生群体，建议要制定有效的入校体检、常规体检及症状监测制度。首先，在入校前，要严格把好入口关，规范核查入校前的胸片体检结果。其次，应根据不同阶段学生的年龄、生理特点和感染发病风险，合理使用胸片检查[15]。建议学校对该类学生合理进行胸片检查，实施入返校体检政策[16]，监测肺部健康状况，排除活动性肺结核。最后，学生入校后，学校要加强症状监测，在全校范围内广泛开展形式多样的肺结核防治健康宣教活动[17]，强化师生的肺结核防治知识。除此之外，寄宿制学校要切实承担起疫情防控主体责任，进一步强化、健全结核病防控工作体系，要做到及早发现肺结核患者，有效遏制肺结核在校园内的传播。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献贾雪娇：采集数据、统计分析、论文撰写和修改；胡远莲和薛晓：采集数据、论文修改；邓玲、艾萍、陈巍、杨国梁和信振江：采集数据；张东彦：统计分析、指导论文修改