关节腔冲洗联合注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床疗效及患者促炎因子变化

王斌 麦彩园 邹辉 曹燕明 汪志中 林烨澎 黄春梅 邓杏容 徐茂森 李新旭

(1佛山市三水区人民医院创伤骨科，广东 佛山 528100；2广东省妇幼保健院产科；3佛山市顺德区北滘社区卫生服务中心；4广州医科大学附属第二医院骨科)

膝骨性关节炎(KOA)是以膝关节软骨变性、破坏及骨质增生等为特征的慢性关节病，常见于老年人，可导致关节肿胀、持续疼痛和功能障碍〔1〕。随着我国人口老龄化及饮食、生活方式变化，KOA发生率持续增高。关节腔注射透明质酸钠是治疗KOA的常用方法，具有一定的效果。有研究证实关节腔冲洗在KOA治疗中有一定的镇痛、抗炎效果，可有效改善患者预后〔2〕。目前已经取得共识KOA是炎症性疾病，许多促炎因子参与了膝骨关节炎的病理变化，并起到了关键作用。促炎因子在骨关节炎发生时会引发滑膜炎，加速软骨的破坏，从而导致关节疼痛〔3〕。本文进一步分析关节腔冲洗联合注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床疗效及促炎因子变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究方案按照1964年赫尔辛斯基宣言有关规定，经由佛山市三水区人民医院临床试验伦理委员会审查通过，病人知情并同意。选取2019年1月至2020年12月收治的KOA患者70例，依随机数字表法分为对照组和治疗组，各35例。两组年龄、性别、体重指数(BMI)、发病时长。差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：①满足《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》〔4〕中对“KOA”诊断标准。②年龄55～75岁。③膝关节慢性疼痛≥3个月。④Kellgren/Lawrence Ⅱ～Ⅲ级。⑤单侧膝骨性关节炎。排除标准：①合并糖尿病、风湿病、自身免疫疾病及对本研究药物有过敏史等患者。②代谢性骨病、感染性关节炎、痛风性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、肿瘤等疾病。③3个月内膝关节接受过糖皮质激素或玻璃酸钠注射。④合并Ⅱ度及以上半月板损伤。⑤Kellgren/Lawrence Ⅳ级。

表1 两组一般情况比较

1.2治疗方法 对照组：穿刺点位置是膝眼，以利多卡因进行局麻，麻醉成功后将关节积液吸出，注射2.5 ml玻璃酸钠针(佰备,2.5 ml:25 mg,上海景峰制药有限公司)入关节腔，活动关节，促使药物混匀分布。每周注射1次，共连续注射5 w。治疗组：穿刺点位置是膝眼，以利多卡因进行局麻，以双腔深静脉穿刺套管针(18号)穿刺至关节腔，抽出导芯，套管固定于皮肤，关闭引流管，接3 L生理盐水液进行关节冲注，关节腔充盈后关闭冲洗管，引流管开放，接引流袋，交替进行潮式冲洗，4～6 h后，引流出无色清亮液体，即可停止冲洗。将玻璃酸钠针2.5 ml注入关节腔中，活动关节，促使药物混匀分布。之后每周注射1次玻璃酸钠针，共连续注射5 w。所有患者注意休息，不负重的前提下进行功能锻炼，4 w后进行临床功能评估及血清学检查。

1.3血清学检验方法 酶联免疫吸附试验(ELISA)测定(试剂盒：南京森贝伽生物科技有限公司)。实验前从冰箱中取试剂盒平衡至室温。取出板条。建立标准曲线：标准孔8孔，各加样品稀释液100 μl，第1孔加100 μl，混匀吸出100 μl，移至第2孔。如此反复对倍稀释至第7孔，最后，从第7孔中吸出100 μl弃去，从而体积均为100 μl；第8孔为空白对照。加样：待测品孔中各加待测样品100 μl。反应板置于37℃ 120 min。洗板，滤纸向上印干。各孔中加第一抗体工作液50 μl。反应板混合置37℃ 60 min。洗板，滤纸向上印干。各孔中加入酶标抗体工作液100 μl。反应板置37℃ 120 min。冼板。各孔加入底物工作液100 μl，置37℃ 5～10 min(暗处)。各孔加50 μl终止液混匀。492 nm处测吸光值(OD值)。以标准品1 000.00、500.00、250.00、125.00、62.50、31.25、15.62、0.00 pg/ml的OD值在半对数纸上作图，作出光滑曲线。浓度为x轴(对数轴)，OD值为y轴(线性轴)。据样品OD值，在该曲线上计算出促炎因子的含量。

1.4观察指标与判定标准 (1)视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度，10分为剧烈〔5〕。(2)麦克玛斯特大学OA指数(WOMAC)：包括膝骨性关节炎患者的自身感受的疼痛、膝关节僵硬程度和功能状态三部分。WOMAC评分具有极好的重测信度，在评估膝关节骨关节炎临床疗效时具有较好的敏感性〔6〕。(3)膝关节损伤和骨关节炎评分(KOOS),包括:疼痛、症状、日常生活活动能力、运动及娱乐能力、膝关节相关的生活质量〔7〕。(4)血清促炎因子指标：治疗前，治疗后4 w抽取所有患者空腹静脉血5 ml，离心5 min，以ELISA检测白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C-反应蛋白(CRP)、转化生长因子(TGF)-β的变化。(5)并发症发生情况比较。治疗4 w后，穿刺点并发症：疼痛、关节肿胀、关节僵硬、感染。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行独立样本t检验。

2 结 果

2.1对比VAS、WOMAC、KOOS评分 治疗前比较两组VAS、KOOS、WOMAC评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组VAS、WOMAC评分与对照组比显著降低，KOOS较对照组显著升高(P<0.05)。两组治疗后VAS、WOMAC评分显著较治疗前低，KOOS显著较治疗前高(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组治疗前后WOMAC 评分比较分)

表3 两组治疗前后VAS及KOOS比较分)

2.2对比血促炎因子指标 治疗前两组血清促炎因子指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组IL-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-α、CRP、TGF-β水平均显著低于对照组(P<0.05)。两组治疗后IL-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-α、CRP、TGF-β水平显著比治疗前低(P<0.05)。见表4。

2.3穿刺点并发症比较 治疗组仅1例发生关节肿胀，对照组无穿刺点并发症发生。

表4 两组治疗前后血清促炎因子指标比较

3 讨 论

KOA是一种炎性疾病引起关节退行性变，促炎因子是其发生、发展中具有重要作用的炎症因子。他们可以加快关节基质降解，加重KOA患者病情〔8〕。KOA的病理生理过程，是一个抗炎和促炎因子力量和效应失衡的过程，促炎因子的作用强过了抗炎因子。IL-1对于KOA病理生理过程影响广泛，故用其判断KOA病情严重程度和进展的潜力，IL-1的浓度和KOA的严重程度呈正比〔9〕。IL-6在KOA患者浓度较低，其在组织中的释放受到了IL-1、TNF-α等的影响，IL-6 协同IL-1通过上调基质金属蛋白酶的表达来影响关节软骨的代谢和2型蛋白多糖的生成〔10〕。有研究指出，IL-15作用于滑膜上的T细胞，促进了IL-6等促炎因子的生成，导致关节软骨的加速损伤和退化，引发关节疼痛，可以早期诊断KOA和判断病情的进展及预后〔11〕。有研究发现〔12〕促炎介质与类风湿关节炎(RA)及关节炎进展存在关联，Th17细胞可分泌IL-17，而IL-17已被证实参与了自身免疫性疾病的进展，IL-17的受体存于关节中的软骨细胞，IL-17和TNF-α 协同作用。Inoue等〔13〕研究表明，IL-18对关节软骨的损伤作用通过抑制蛋白多糖的生成来实现，可以促进如TNF-α、IL-1多种促炎因子影响KOA。TNF-α是人体内重要的促炎细胞因子，可以促进IL-6、IL-8等在KOA患者的中会过度表达〔11〕。CRP是非特异性促炎反应因子，越来越多的研究发现其浓度和KOA的严重程度和预后相关〔14〕。TGF-β包含超过了30种，它参与了早期关节的形成,对骨、软骨的发育和关节重塑起着一定法人重要作用,近年的研究显示,TGF-β参与了软骨及软骨下骨的退变和滑膜的炎症,是关节破坏的重要因素〔15〕。本研究结果说明关节腔冲洗及注射透明质酸钠治疗KOA具有一定的效果并减轻促炎因子的水平。

玻璃酸钠为关节滑液及软骨基质的成分之一，可起到润滑、减少组织间的摩擦作用，在KOA关节腔内注入透明质酸钠，消除了因关节运动、软组织滑动摩擦而引起的疼痛，有利于软骨损伤的修复，透明质酸钠能够保护受损软骨以防病损加重,与糖蛋白形成聚合体后还可帮助修复软骨的损伤,具有润滑关节、减少摩擦、缓解疼痛的作用〔16〕。关节腔冲洗为一局部治疗手段，KOA局部病变特征是关节软骨损伤、破碎、脱落，软骨增生或钙化(即骨刺)，非细菌性炎症，病理产物堆积于关节局部，血管收缩或破坏，血运不良，肌肉肌腱功能失调，最终导致关节畸形，功能丧失。采用关节腔冲洗术，其作用在于：调整关节腔内渗透压，补充电解质离子，促进软骨细胞代谢；抗氧化并清理氧自由基；可提高关节免疫功能；促进关节炎症消退；净化关节。国内外已经有报道使用关节腔冲洗治疗骨性关节炎取的一定效果〔2〕。而且操作简单、费用低廉，在门诊及基层医院即可开展。本研究证实了通过关节腔冲洗联合注射透明质酸钠治疗KOA可改变促炎因子水平，可控制KOA患者症状。