加味通苓散联合中药热奄包治疗急性痛风性关节炎的疗效及对NLRP3炎性体的影响

王平 杜敏 李明珠 孟庆良 马俊福

(河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院风湿病科，河南 郑州 450002)

痛风性关节炎(GA)是由嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸升高，尿酸盐沉积在关节组织，引起的关节炎性疾病〔1〕。急性期表现为关节部位红肿热痛，多伴高热 、头晕、头痛、倦怠、关节活动障碍〔2〕，病程发展到慢性期出现关节组织破坏、畸形、运动功能障碍，导致残废〔3～5〕。西医主要给予秋水仙碱、糖皮质激素类等治疗，疗效欠佳，且有增加肿瘤的风险〔6～8〕。研究发现〔9，10〕，Nod样受体蛋白(NLRP)3炎性体在GA的病情进展中发挥重要作用，尿酸盐结晶析出，不断刺激NLRP3炎性体，激活细胞焦亡的诱导酶半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspase)-1分泌，介导细胞凋亡，细胞膜出现破裂，释放肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β 等促炎细胞内容物，形成级联放大炎性反应，引起关节红肿热疼痛等炎性症状。中医药治疗GA疗效明显，为目前研究的热点。石尉宏等〔11〕研究表明，GA大鼠滑膜组织中 NALP3、凋亡相关斑点样蛋白(ASC)、caspase-1呈现高表达状态，采用清热除痹方可明显抑制NALP3、ASC、caspase-1表达，从而减少 IL-1β等致炎因子产生，发挥抗感染活性，有效缓解关节红肿热痛。本研究探讨加味通苓散内服联合中药热奄包外敷治疗急性GA湿热痹阻证的临床疗效及对关节液中NLRP3炎性体的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年1月至2019年9月在河南省中医院就诊的急性GA湿热痹阻证患者，随机分为两组各75例。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2诊断标准 西医诊断：参照《2016中国痛风诊疗指南》〔12〕。①关节局部肤红，肿胀，温度上升，疼痛，关节活动受限；②X线检测显示关节非对称性肿胀；③影像学检查可见尿酸盐结晶。中医诊断：参照《中医病证诊断疗效标准》〔13〕。主症：小关节红肿热痛，活动不利，心烦不宁，口渴不欲饮；次症：疼痛剧烈，拒触按，得凉则舒，日轻夜重，小便为黄；舌脉象：舌红，苔黄，脉滑数。纳入标准：①年龄60～75岁，急性期；②患者签署知情同意书。排除标准：①合并关节肿瘤、外伤等患者； ②合并严重心肝肾不全患者；③过敏体质患者。脱落标准：依从性差，失访患者。

1.3治疗方法 对照组：口服秋水仙碱片(昆药集团股份有限公司，规格0.5 mg/片，国药准字H20163269)，每1～2 h口服1 mg，24 h总量不超过6 mg；疼痛缓解后，1 mg/次，3次/d。治疗时间30 d。观察组：给予加味通苓散联合中药热奄包。加味通苓散组成：泽泻30 g，茯苓、猪苓、木通各20 g，车前子、白术、茵陈各15 g，瞿麦、滑石各10 g，地龙5 g。采用全自动微压煎药包装一体机水煎缩至 600 ml，300 ml/次，2次/d。同时给予中药热奄包外敷，药物组成黄柏50 g，佩兰、泽兰、三七各30 g，地骨皮、大黄、五加皮、薄荷10 g。上述中药粉碎后，用蜂蜜调匀为糊状，置于微波炉中加热60 s，均匀涂于患处，1次/d，6 h/次。治疗时间为30 d。

1.4观察指标

1.4.1主要疗效指标 观察患者关节疼痛视觉模拟评分(VAS)〔14〕，患者自我感觉总体评价(PGA)〔15〕，疼痛数字评价量表(NRS)评分〔16〕，中医症状〔13〕。

1.4.2实验室指标 ①采用荧光法检测血尿酸(BUA) ，关节液尿酸(JUA)，24 h尿酸排出量(24 h UUA )，试剂盒由美国Fisher Scientific公司提供。②通过酶联免疫吸附试验检测炎性因子〔TNF-α、IL-1β、干扰素(IFN)-γ、IL-4〕，试剂盒为德国Ambion公司生产。③采用双抗体夹心法检测关节液中NLRP3炎性体(NLRP3)，ASC，caspase-1，caspase-12〕，试剂盒为美国Beckman公司提供。

1.4.3不良反应 观察两组不良反应。

1.5疗效判定 参照《中医病证诊断疗效标准》〔13〕。临床控制：关节疼痛等感觉消失， BUA、24 h UUA、红细胞沉降率(ESR)正常；显效：关节疼痛等感觉消失， BUA、24 h UUA正常，ESR改善；有效：关节疼痛等感觉减轻， BUA、ESR降低；无效：未到有效标准。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率(97.3%，其中临床控制30例、显效23例、有效19例、无效2例)明显高于对照组(81.9%，其中临床控制11例、显效27例、有效21例、无效13例；χ2=6.300,P=0.002)。

2.2两组复发率比较 对两组(临床控制+显效+有效)患者进行随访，对照组平均随访时间(13.16±1.02)个月，观察组平均随访时间(13.27±1.13)个月；观察组复发率〔11.1%(8/72)〕明显低于对照组〔66.1%(39/59)；χ2=12.624,P=0.000〕。

2.3两组主要疗效指标比较 与对照组治疗后比较，观察组VAS、NRS评分、中医症状明显降低(P<0.05)，PGA明显升高(P<0.05)。见表2。

2.4两组尿酸及ESR比较 与对照组治疗后比较，观察组BUA、JUA、ESR水平明显降低(P<0.05)，24 h UUA水平明显升高(P<0.05)。见表2。

2.5两组血清中炎性因子比较 与对照组治疗后比较，血清中TNF-α、IL-1β含量明显降低(P<0.05)，IFN-γ、IL-4含量明显升高(P<0.05)。见表3。

2.6两组关节液中炎性因子比较 与对照组治疗后比较，关节液中TNF-α、IL-1β水平明显降低(P<0.05)，IFN-γ、IL-4含量水平明显升高(P<0.05)。见表4。

2.7两组NLRP3炎性体比较 与对照组治疗后比较，观察组关节液中NLRP3、ASC、caspase-1、caspase-12水平明显降低(P<0.05)。见表4。

表2 两组主要疗效指标、BUA、JUA、ESR、24 h UUA比较

表3 两组血清中炎性因子比较

表4 两组关节液中炎性因子及NLRP3炎性体比较

2.8两组不良反应比较 观察组不良反应发生率(2.7%，其中食欲不振1例、皮疹1例)明显低于对照组(81.9%，其中恶心呕吐31例、腹痛腹泻16例、食欲不振6例、皮疹2例、发热2例、血尿1例、脱发1例；χ2=18.605,P=0.000)。

3 讨 论

流行病学报道显示，GA见于世界各地，在法国老年人中发病率为 0.9%，英国为 1.3%～2.6%，美国为3.9%，新西兰为3.1%～6.2%。在我国目前未见全国性的流行病学报道，但根据不同地区的研究资料，在我国患病率为1.1%～3.1%，且以每年9.7% 的速度递增，我国高尿酸血症患者已达 1.2 亿，预计到2030年GA将成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病〔17，18〕。其多首发于第一跖趾关节，占49.6%～73.5%〔19〕。除了损害关节本身，患者多有肾脏尿酸结石形成，最终发展为肾衰竭，导致患者死亡。GA归属于中医“湿热痹”等范畴〔20〕。其病因为先天禀赋不足，后天饮食不节，劳逸失宜，外邪入侵，环境潮湿，日久伤脾，脾失健运，升降失司，引起水湿内盛，排泄不畅，阻滞脉络，郁久化热生毒，蕴结脉络，流注关节，筋脉阻滞，日久引起红肿热痛。

通苓散药方中泽泻、茯苓、猪苓、车前子味甘淡，利水渗湿。其中泽泻主渗下焦水湿以泄热化浊，茯苓主利中焦水湿以健脾化湿，猪苓专攻利水以通条一身水道，车前子清热利水以除湿除痹，白术补脾气以助水湿运化。木通味苦性寒，利水通淋，清热除烦，主要用于淋证，湿热痹痛。茵陈苦寒能燥湿除热，湿热去，则诸症自退矣，为除湿散热结之要药。瞿麦利水通淋，活血通络。加滑石甘淡渗湿，寒凉除热，利关窍而清热中之湿。加少许地龙性寒凉，善走窜，清热毒，通水道，化瘀滞，走经络而通关节，搜剔筋骨湿热。诸药共用清热利湿，化浊解毒。通畅三焦水道，清一身热毒，兼顾补脾益气，通畅气机，以免湿热内生。外敷中药热奄包中黄柏味苦性寒，清湿热，除骨蒸。佩兰清暑化湿，通络辟秽。泽兰通关节，化瘀毒。三七活血化瘀，行气止痛。地骨皮凉血退蒸，清热降火。大黄泻下攻积，化瘀生新，清热利湿泻火，逐瘀通脉。五加皮祛风湿，强筋骨，利水道。薄荷散热透疹，通利关节。诸药合用，清湿热，除骨蒸，通关节，化热毒。本文观察治疗后患者的临床症状明显改善，其作用机制可能与加味通苓散联合中药热奄包通过扩张局部血管，阻止中关节黏膜脂质过氧化，减轻黏膜炎症损伤，改善局部微循环，促进水液代谢，提高细胞免疫和增强抗感染作用有关。流行病学调查表明〔21〕，75%急性GA反复发作是由于不充分的尿酸控制及抗感染治疗。尿酸生成增加，排泄不畅，尿酸盐结晶沉淀于关节滑膜直接引起GA产生及反复发作。降低 BUA含量，增加UUA排泄，减少JUA在关节中沉积量，为远期治疗GA 的主要目标〔22〕。本研究结果提示，观察组治疗方法可降低尿酸水平，增加尿酸排泄，从而减轻尿酸对关节及其滑膜的损害。炎性反应在GA发生及病情进展中发挥重要作用。尿酸盐结晶可诱导关节滑膜组织及巨噬细胞产生清除尿酸盐结晶的吞噬细胞，从而激活炎性细胞反射轴，释放促炎因子TNF-α和IL-1β。其中TNF-α可拮抗成骨细胞产生，诱导破骨细胞生成过氧化物酶原，刺激内皮细胞释放IL-1β〔23〕。IL-1β 被称为最经典的炎症调节剂，为炎症调节的初始动力因子，可趋化炎性细胞迁移和局部聚集，使关节软骨及其滑膜被炎性因子浸润，出现关节局部炎症反应，导致关节软骨细胞的凋亡而受损。IFN-γ可抑制软骨外基质组织的降解，保护关节软骨和关节滑膜，拮抗巨噬细胞与中性粒细胞的趋化炎性因子，减轻关节局部炎性反应〔24〕。IL-4通过调节活化的中性粒细胞及嗜碱性粒细胞活性，活化固有的体液免疫系统，进而启动机体的固有免疫系统进行抑炎反应。本研究结果提示，其具有抑制炎性因子分泌，促进炎性因子吸收，保护骨关节组织的作用。NLRP3炎性体感知炎性信号后被激活，为导致GA 炎症损伤的关键途径之一。NALP3是NALP蛋白家族中的一个典型受体，为机体固有免疫系统识别病原微生物的感受器，能识别内源及外源性的危险信号。NALP3 与其识别的配体结合后被活化，出现构象变化，形成高度有序的 NALP3 蛋白寡聚体，募集ASC、caspase-1、caspase-12，形成复杂的炎性复合物即 NALP3 炎性体。参与 TNF-α、IL-1β 等促炎因子的合成、分泌，诱导机体炎症反应，引起细胞凋亡〔25〕。Han等〔26〕研究发现NLRP3炎性体是诱发GA炎性反应的重要途径之一，抑制NLRP3炎性体信号传导，可有效降低GA的炎症程度。本研究结果提示，加味通苓散联合中药热奄包可能具有调节NLRP3炎性体信号传导，以抑制促炎因子分泌，减轻炎性介质对关节的损伤。

综上，内服加味通苓散通畅三焦水道，清一身湿热浊毒；外敷中药热奄包药力直达病所，清热利水而祛湿浊，通利关节而化瘀滞。内外合用，标本兼治，以清热毒，祛水湿，利关节，止痹痛。加味通苓散联合中药热奄包可明显改善急性GA的临床症状，其作用机制可能与调节关节液中NLRP3炎性体有关。