基于IKAP模式的延续护理在非静脉曲张性上消化道出血病人中的应用

裴香茹，张文光，楚俊红，豆张峰

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

非静脉曲张性上消化道出血（non-varicose upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道因非静脉曲张性疾病引起的出血，其年发病率为（19.4～67.0）/10万，死亡率为6%～15%，是消化内科常见的急危重症之一[1-2]。13%～16%的NVUGIB病人在出院后30 d内再次入院，且再入院病人医疗费用及死亡率明显上升[3]。不良生活方式不仅是NVUGIB发病的重要原因,也是病人出院后不良预后的重要因素，因此，护理人员做好NVUGIB病人出院后的延续护理指导，协助病人采取健康的生活方式是临床上亟须解决的问题。开展延续护理已被纳入《全国护理发展事业规划（2016—2020）》，成为拓展护理服务领域主要任务之一[4]。延续护理是病人出院后利用信息化手段进行的延伸性护理，是医护人员在病人出院后定期了解病人病情变化，并指导病人自我康复的一种投入少、收益大的有效干预手段[5-6]。信息-知识-信念-行为（IKAP）模式是帮助病人在获取疾病知识的基础上，促进其形成正确的健康态度，从而采取有益的健康行为[7]。为了提高NVUGIB病人的自护能力，促使病人自觉选择健康的生活方式，我院对NVUGIB病人实施基于IKAP模型的延续性护理服务，现将实施效果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2021年1月—2021年6月消化内科诊断归为NVUGIB的病人160例为研究对象。纳入标准：①经胃镜检查诊断明确，符合NVUGIB的诊断标准；②年龄18～80岁，对本研究内容和目的知情同意；③病人精神状况良好，能够进行有效沟通；④拥有智能手机且能熟练使用微信。排除标准：①未明确上消化道出血病因或诊断为静脉曲张性出血；②住院期间死亡或转院；③合并有严重慢性疾病；④存在有严重认知功能障碍。将符合纳入与排除标准的病人根据出院顺序进行编号，从随机数字表中任选一个数，向右按顺序获取相对应的随机数字，将随机数除以2并求余数，若能整除则对应的出院编号的病人进入对照组，反之则进入干预组[8]，最终干预组与对照组各80例。

1.2 干预方案

1.2.1 对照组 采取常规出院健康指导，包括发放健康宣教手册，指导病人遵医嘱服药及识别再出血征象，同时强调院外采取健康生活方式的重要性，嘱病人定期来院复查，无特殊情况不主动进行电话回访。

1.2.2 干预组 在常规出院健康指导的基础上采用基于IKAP模式的延续护理。

1.2.2.1 成立延续护理小组 共7名成员，其中消化内科副主任医师1名，护士长1名，具有消化内科3年以上工作经验的主管护师2名，研究生3名。医师和护士长负责审查小组成员共同制定的整体延续护理干预方案，并对小组成员在微信群及电话回访的过程中疑难问题进行集中解答。护士和研究生负责延续护理的具体实施并对数据进行收集。延续护理小组成员均为本科及以上学历，具有良好的沟通和表达能力，均接受NVUGIB疾病知识及延续护理方法的培训并且考试合格[9]。

1.2.2.2 参照IKAP模式制定NVUGIB病人延续护理方案 ①收集信息（I）。为干预组病人建立延续护理健康档案，收集姓名、性别、年龄、职业、文化程度、体质指数、出入院日期、临床诊断、家庭住址、病人及1名共同生活家属的电话号码、微信号码、吸烟饮酒情况、出院时Barthel评分、共病情况、院外服药种类及数量、主管医生、责任护士，设立回访情况记录本，记录回访者、回访时间及回访情况反馈。②传授知识（K）。建立名为“消化内科延续护理互助群”的微信群，干预组的病人在出院当天加入群聊，进群时修改备注并注明出院时间。群内每周推送1次相关的健康教育知识，包括饮食、运动、用药、心理、病情观察、家庭支持及自我管理的方式等方面的内容，包括文字讲解、图片展示及公众号视频等多种形式，病人可多次浏览，要求病人学习后进行打卡回复，本次延续护理时间为1个月，病人进群后连续学习满1个月病人可自由选择退群或不要求打卡回复[10]。病人可以在群里对疾病及康复知识方面的问题进行提问，小组成员每天16：00～18:00集中对群内病人的咨询进行回复。③转变观念（P）。群内成员之间互相交流感受，反馈自护行为完成情况，起到互相监督和支持效果。于出院后第3天、第7天、第14天、第28天进行4次阶段性电话回访，时间选在每天18：00～21:00，应答率较高[11]。随访前阅读病人健康档案，了解病人的个性化特征使随访的过程有针对性。④促使行动（P）。询问病人近期的健康状况，按照回访记录表的内容对病人进行健康教育监督（见表1）。每次回访记录病人表现，根据回访情况给予针对性健康教育，对未按要求完成的项目进行标注并在下次随访时重点监督完成情况，为后续工作提供框架和重点[12]。

表1 NVUGIB病人出院后电话回访记录表

（续表）

1.3 评价工具 ①健康促进生活方式量表(HPLP-Ⅱ)，该量表由Walker等在1987年提出，2010年台湾学者引进，包括健康责任、营养、运动锻炼、人际支持、压力管理、自我实现6个维度、52个条目，总分52～208分，得分越高表示健康促进生活方式状况越好，该量表适用于中国人群，Cronbach's α系数为0.91[13-14]。②出院病人对延续护理满意度评分。设置非常满意、满意、一般、不满意4个选项，总满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。③出院后1个月内非计划再入院（出院30 d内因相同或相关疾病再次入院）情况。

1.4 资料收集 出院当天收集两组病人一般资料与HPLP-Ⅱ基线资料，出院后1个月收集干预后HPLP-Ⅱ量表、满意度调查表与非计划再入院情况。采用双录双校法，尽可能控制偏倚，数据录入人员不清楚分组情况，延续护理小组成员不参与数据的录入。

1.5 统计学方法 数据采用Excel 2019和SPSS 25.0软件进行录入与分析，服从正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；不服从正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表，两组比较采用秩和检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人的一般资料 后期随访过程中干预组2例失访，对照组5例失访，最终干预组78例，对照组75例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组病人一般资料比较

（续表）

2.2 两组健康行为改善情况比较 干预前两组病人HPLP-Ⅱ总分及各维度得分差异无统计学意义（P＞0.05），实施延续性护理1个月后干预组各维度得分及总分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病人干预前后HPLP-Ⅱ得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后HPLP-Ⅱ得分比较（±s） 单位：分

项目压力管理例数75 78 t值0.727-17.284 P 0.470＜0.001运动锻炼75 78-0.135-16.123 0.893＜0.001营养75 78 2.506-14.334 0.014＜0.001健康责任75 78-0.090-15.419 0.928＜0.001人际支持75 78-0.822-14.033 0.413＜0.001自我实现75 78 0.132-16.086 0.895＜0.001总分组别对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P 75 78干预前13.43±0.36 13.73±0.33-0.627 0.532 13.68±0.34 14.08±0.37-0.793 0.429 17.79±0.44 17.37±0.43 1.773 0.078 17.04±0.42 17.17±0.38-0.223 0.824 18.39±0.43 18.29±0.43 0.151 0.880 18.20±0.42 18.08±0.39 0.214 0.831 97.12±1.40 98.72±1.20-0.869 0.386干预1个月后13.07±0.32 24.26±0.49-19.052＜0.001 13.75±0.37 23.78±0.48-16.394＜0.001 16.39±0.35 27.26±0.54-13.494＜0.001 17.09±0.42 27.03±0.55-14.186＜0.001 18.88±0.44 27.40±0.48-13.052＜0.001 18.12±0.44 27.78±0.48-14.703＜0.001 98.69±1.11 157.50±2.48-21.377＜0.001-0.826-21.428 0.412＜0.001

2.3 两组满意度情况比较 干预1个月后，干预组病人对护理满意度（94.9%）明显优于对照组（84.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组病人满意度比较 单位：例（%）

2.4 两组非计划再入院情况比较 干预组病人非计划再入院率（2.6%）低于对照组(12.0%)，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组病人非计划再入院情况比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 基于IKAP模型的延续护理有助于促进NVUGIB病人改善健康行为 NVUGIB病人的发病很大程度上与不良生活习惯紧密相关，其次是一些药物的使用（非甾体类抗炎药、抗血小板聚集药）也逐渐成为老年人群发病的重要病因[15-16]，缺乏相关的疾病康复知识是病人出院后不能自觉选择健康行为生活方式的重要原因。男性抽烟、酗酒等不良行为比例较高，是出院后饮食与行为指导健康教育的重点人群；老年人记忆力下降，合并基础疾病较多，容易因不安全的用药产生不良结局，因而应重点强调用药指导方面的健康教育。Sung等[17]研究表明，个体化的延续护理方案注重病人自身感受，增加病人的依从性，利于护理工作的开展。本研究基于IKAP模型的延续护理采用微信群和电话回访方式反复进行健康宣教，提高了病人的疾病知识水平，个性化回访改善了病人的治疗态度，回访记录表条理清晰，便于病人对照执行，使病人能在随访的过程中自觉提高依从性，促进健康行为的改变。

3.2 基于IKAP模型的延续护理有助于构建和谐的护患关系 延续护理强调“以人为本”的服务理念，持续、有效的沟通是提高病人满意度的有效方法[18-21]。基于IKAP模型的延续护理，护理人员根据回访记录表有针对性地进行定期回访，使整个随访的过程规范条理，提高了延续护理的工作效率；同时通过微信群及时解答病人疑惑，进行个性化健康教育，使病人在出院后接受到了全程细致的疾病康复知识与心理支持，加深了对护士角色的认同感，促进了护患之间的信任，提升了对护理工作的满意度[22]。本研究中干预组总满意度明显提高，干预组“非常满意”所占比例高于对照组，说明所采取的延续护理模式符合病人的期望，能充分体现人文关怀的理念。

3.3 基于IKAP模型的延续护理有助于改善NVUGIB病人的健康结局 NVUGIB病人的预后很大程度上与出院后的健康教育和随访相关。有研究显示，对急性NVUGIB病人出院后的疾病康复进行观察发现，采取个性化延续护理措施的干预组出院4周后再出血率、再入院率显著低于对照组[20]。基于IKAP模型的延续护理相比于传统的护理模式，强调病人自身感受，病人接受疾病知识后发自内心改变对待疾病的态度，从而提高依从性[23]。本研究中实施基于IKAP模型的延续护理后干预组的非计划再入院率（2.6%）显著低于对照组（12.0%），病人在延续护理过程中自觉避免高危因素，有效识别再出血的征象，及时感知病情变化，提高了医疗资源的利用率。

4 小结

基于IKAP模型的延续护理能让NVUGIB病人更加了解自己的病情，使病人和家属自觉采取健康的生活方式，配合医护人员治疗，从而改善预后结局，促进病人康复进程。本研究的不足之处在于纳入病例较少，观察时间有限，未能观察到延续护理远期应用效果，后期研究应扩大样本量，探索更为规范的延续护理标准，丰富延续护理的内涵。