食管癌放疗病人症状群的纵向研究

苏晓雨，王青青，刘风侠

河北医科大学第四医院，河北 050000

有数据表明，2020年全球食管癌新发和死亡人数分别为60.4万例、54.4万例[1]。放疗是食管癌病人主要的治疗手段之一，因肿瘤本身、放射治疗对食管组织造成损伤，病人在放疗期间存在胃肠道症状群（呕吐-恶心）、摄食相关症状群（昏昏欲睡-疼痛-口干等）和身体功能相关症状群（健忘-气促），病人在生活、工作等方面的困扰程度随治疗时间的延长而加重[2]。目前，国内外有关食管癌症状群的研究多关注根治术后及化疗人群，开展横断面及纵向研究，且病人存在稳定的不随时间变化的“核心症状群”[3-4]，而对放疗病人的关注度较少。开展食管癌放疗病人症状群纵向研究，有助于了解症状群动态变化轨迹，开展纵向干预研究。因此，本研究以食管癌放疗病人为研究对象，调查其在放疗期间症状群纵向变化轨迹，为开展有效的症状干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，选取2021年6月—2021年11月就诊于河北省某三级甲等医院拟行放疗的食管癌病人作为调查对象。纳入标准：病理诊断为食管癌的病人；年龄≥18岁；拟进行放疗且次数＞5次的病人；知晓自身病情,自愿且能独立地填写本次调查所用的问卷。排除标准：存在转移或复发；有意识障碍或精神疾患；有严重的合并症。参考Logistic回归分析法估算样本量的经验[5]，以自变量数目的10～15倍来选取样本量，本研究共包括9个人口学变量、7个疾病与治疗相关变量和2个心理学变量，共18个自变量，样本量为180～270例，同时考虑到病人10%～15%的失访率，需要发放问卷215份。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者本人设计，包含病人的人口学信息（年龄、性别及婚姻状况等）和疾病治疗相关资料（肿瘤组织学分型、肿瘤分期、病变位置等），由研究者本人查阅病人的电子病历或咨询病人主治医生确认。

1.2.2 食管癌症状评估量表 量表是由本课题组胡小冬[3]结合Delphi专家咨询法构建的用于评估食管癌病人症状的评估量表，共包含31个条目，以Likert 4级评分方式，1～4分依次表示“极少”到“持续存在”，分数越高，病人的该症状越严重。总量表和各分量表的Cronbach's α系数为0.722～0.937，累积方差贡献率为73.091%，经过在食管癌放化疗人群中验证，该量表的信效度总体良好，在评估食管癌放化疗病人的症状方面适用性较好。

1.3 资料收集方法 分别于首次放疗（T1）、放疗第15次（T2）和放疗第30次（T3）发放及回收问卷。开展调查前，向病人讲解本研究目的和注意事项，对病人存在疑问的条目进行解答；当场发放并回收问卷，如填写不全需要现场补填；如遇到病人情绪或病情发生变化时择期调查；由双人录入、核对及整理数据；本次调查已获得我院伦理委员会批准。

1.4 统计学方法 数据分析使用SPSS26.0软件，定量资料若符合正态分布，则用均数±标准差（±s）描述，非正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]描述；定性资料通过例数、百分比（%）描述。使用探索性因子分析中的主成分分析，并结合最大方差正交旋转方法，提取放疗病人在不同时间节点中存在的公因子（即症状群），因子的特征值≥1且发生率＞20%的症状，各个因子内至少存在两项症状，能根据临床经验并基于因子内的症状构成特点进行症状群的命名。

2 结果

2.1 病人一般资料 本研究共发放215份问卷，T1时 间 收 回200份 有 效问 卷，T2回收194份，T3最 终 回收155份问卷，详见图1。在155例食管癌放疗病人中，年龄≥60岁111例；女39例，男116例；其余资料详见表1。

图1 不同时间病人纳入情况

表1 病人的一般资料（n=155）

（续表）

2.2 食管癌病人放疗期间症状群发生率及严重程度 在放疗期间的3个时间点中，病人症状的发生率和严重程度不同。有21～26项症状的发生率在20%以上，其中吞咽困难、疲乏、皮肤瘙痒、口干、恶心等症状较严重，症状的发生率和严重程度基本随时间变化，T1时间中疲乏、吞咽困难及疼痛症状较多见，T2时间中疲乏、气促、吞咽困难、口干及皮肤瘙痒发生率较高，T3时间中疲乏、皮肤瘙痒、吞咽困难、口干症状较高，其中疲乏在放疗期中的发生率居于最高，但与吞咽困难症状相比，其严重程度次之，或与本研究纳入人群多为老年食管癌病人，本身存在的吞咽困难症状对病人的影响较大有关。详见表2。

表2 食管癌病人放疗期间症状发生率及严重程度（n=155）

（续表）

2.3 不同时间点中食管癌放疗病人症状群构成 本调查使用探索性因子分析中的主成分分析，并结合最大方差正交旋转方法，提取因子的特征值≥1且发生率高于20%的症状，各因子内至少存在两项症状，基于因子内的症状构成特点，并根据临床经验进行症状群命名。

2.3.1 T1时间点 T1时间节点因子分析结果显示，放疗病人共存在16个症状，根据该组症状的构成与特点，分别命名为进食困难症状群、消化道症状群和能量不足-心理症状群，因子4和因子5各只有1个症状条目（分别为咳嗽和声音嘶哑），不符合纳入标准而剔除，但咳嗽与声音嘶哑在食管癌病人中发生率较高，严重程度较大，临床医护人员仍需密切关注症状变化，减少病人的症状困扰。

吞咽困难、进食疼痛、疼痛、食欲下降构成了进食困难症状群，发生率依次为72.26%、56.13%、50.97%及50.97%；反流、嗳气、胃灼热感、呛咳及腹胀构成了消化道症状群，发生率分别为39.35%、36.77%、36.77%、30.32%及24.52%；疲乏、气促、感到悲伤、睡眠障碍与焦虑构成了能量不足-心理症状群，发生率依次为74.19%、60.00%、57.42%、56.77%及56.13%。见表3。

表3 食管癌病人T1时因子结构

（续表）

2.3.2 T2时间点 T2时间节点因子分析结果显示，病人共产生22个症状，根据该组症状的构成与特点，分别命名为进食困难症状群、消化道症状群、能量不足-心理症状群及放疗不良反应症状群，因子5和因子6各只有1个症状条目（分别为便秘和味觉改变），不符合症状群命名规则而剔除，但食管癌病人的便秘与味觉改变症状在临床中发生率较高，影响病人进食与活动，临床医护人员仍需密切关注病人的症状变化，减轻病人的症状困扰。

吞咽困难、口干、食欲下降、进食疼痛和疼痛构成了进食困难症状群，发生率分别为63.87%、62.58%、41.94%、35.48%、30.32%；嗳气、反流、胃灼热感、呛咳及腹胀构成消化道症状群，发生率分别为36.13%、36.13%、30.96%、27.74%及21.29%；疲乏、气促、睡眠障碍、焦虑、感到悲伤构成能量不足-心理症状群，发生率依次为73.55%、68.39%、61.29%、48.39%、45.16%。放疗皮肤瘙痒、恶心、皮肤改变、脱发和呕吐构成放疗不良反应症状群，发生率依次为60.00%、57.42%、46.45%、44.52%及36.77%。见表4。

表4 食管癌病人T2时因子结构

2.3.3 T3时间点 T3时间节点因子分析结果显示，放疗病人共产生22个症状，根据该组症状的构成与特点，分别命名为进食困难症状群、消化道症状群、能量不足-心理症状群及放疗不良反应症状群，因子5和因子6各只有1个症状条目（分别为声音嘶哑和体重下降），不符合症状群命名要求而剔除，但在临床中发生率较高，症状严重程度较大，临床医护人员仍需密切关注症状变化，减少病人的症状困扰。

吞咽困难、口干、进食疼痛、食欲下降、疼痛构成了进食困难症状群，发生率分别为69.03%、60.65%、50.97%、48.39%及47.10%；胃灼热感、反流、嗳气、呛咳与腹胀构成了消化道症状群，发生率为41.94%、40.65%、37.42%、31.61%及27.10%；疲乏、气短、睡眠障碍、焦虑和感到悲伤构成了能量不足-心理症状群，发生率分别为71.61%、60.00%、58.71%、50.32%、44.52%；皮肤瘙痒、皮肤改变、恶心、呕吐及脱发构成了放疗不良反应症状群，发生率分别为70.32%、53.55%、50.32%、41.94%及38.06%。详见表5。

表5 食管癌病人T3时因子结构

2.3.4 不同时间点中食管癌放疗病人症状群的变化 食管癌病人受疾病以及治疗等因素的影响，症状群内存在不依赖时间变化的症状，即“核心症状”[2]。但症状群的症状在不同时间点中发生率及严重程度不断变化，进食困难症状群、消化道症状群、能量不足-心理症状群稳定存在，在放疗的中后期，病人开始出现放疗不良反应症状群，见表6。

表6 食管癌病人不同时间点症状群变化

3 讨论

食管癌病人在整个放疗周期内稳定存在多种症状群。本研究中放疗病人的一般性症状以疲乏、睡眠障碍、焦虑、感到悲伤为主，特异性症状以吞咽困难、进食疼痛、反流及咳嗽较多见，症状的发生率与严重程度变化随时间变化，在3个时间点中病人共同存在进食困难症状群、消化道症状群、能量不足-心理症状群和放疗不良反应症状群。随着放疗次数增加，食管癌病人症状群内的部分症状严重程度有所下降，其内部构成在不同时间内相对稳定。

3.1 进食困难症状群 吞咽困难、进食疼痛、疼痛、食欲下降及口干症状构成了放疗病人进食困难症状群，稳定存在于放疗全程。吞咽困难往往是食管癌病人就诊的首发症状，可能与食管受到肿瘤组织或者放疗诱发的组织水肿压迫相关，病人的口腔黏膜与唾液腺也会受到放射线的损伤，进而加重了放疗病人的口干和食欲下降症状。此与刘风侠[2]研究结果一致，且食管癌病人的口干症状在放疗期间随放疗时间的延长而加重。加之本研究纳入的放疗人群多为中老年病人，自身牙齿及咀嚼功能退化而影响进食。有研究显示，吞咽困难症状是预测食管癌放疗病人的生存质量最显著的因子[6]。王金云等[7]在食管癌放疗病人的进食相关

症状群中，基于穆泽尔模型对病人实施护理干预，干预后病人症状群的严重程度显著减轻。术后早期进食也可以显著减轻食管癌病人的吞咽困难症状[8]。提示临床医务人员应重视对食管癌病人的吞咽困难、进食疼痛等症状的评估和管理，降低病人的症状困扰和负担，加强对病人的疾病宣教，鼓励病人建立合理应对方式，提升病人心理弹性水平。

3.2 消化道症状群 消化道症状群由呛咳、反流、嗳气、腹胀、胃灼热感构成，在3个时间点中的构成变化保持一致。因食管的解剖位置靠近贲门处，肿块导致贲门处狭窄或梗阻，病人因通气不畅，会出现嗳气、呃逆的症状，放射线的剂量会使食管黏膜水肿、充血，导致病人食欲下降、无力活动产生腹胀症状，与韩毅毅[9]研究结果一致，约一半的病人存在嗳气、反酸、咳嗽及烧心等症状，这些不适症状聚集构成症状群。Wikman等[10]研究指出，存在返流-咳嗽症状的食管癌病人，5年的病死率可高达40%。Hiramatsu等[11]对试验组食管癌术前病人中实施集束化护理干预，主要以深呼吸、使用辅助装置、训练呼吸肌及专业的清洁口腔等方法，病人术后肺炎发生率为3.8%，而对照组发生率为22.4%，病人反流、咳嗽、疲乏等症状明显减轻。Malmström等[12]研究发现，基于认知行为的知识教育可以缓解病人的消化道症状群，改善病人的生活质量。何淑平[13]通过按摩食管癌术后病人的中脘穴、天枢穴及足三里穴，按摩后病人的腹胀程度显著减轻，胃肠道功能逐渐恢复，该按摩方法操作简便，效果显著，可在临床中进行辅助治疗。

3.3 能量不足-心理症状群 能量不足-心理症状群包括疲乏、气促、睡眠障碍、焦虑及感到悲伤，在T1～T3时间中稳定存在。Barners等[14]研究表明，在疾病治疗进程中，癌症病人的疲乏发生率可高达70%～100%。Stauder等[15]的纵向研究表明，食管癌病人的疲乏水平还与5年生存率显著相关，因胸腔存在部分内容物造成肺容积减少，而引发病人出现气促症状。放疗加重了食管癌病人的疲乏症状，因担忧疾病预后，病人往往存在睡眠障碍，产生悲伤情绪，进而加重疲乏症状，与刘风侠等[2]研究结果一致，其质性结果同样证实，病人的悲伤程度在放疗不同时期存在差异，心态积极的病人往往产生的悲伤情绪较少，会积极寻求治疗，病人的预后较好。Ji等[16]研究显示，该症状群和促炎性因子白细胞介素（IL）-6有关，炎性因子可能是某些症状间存在的生理学机制，利用生物标志物识别发生风险较高的癌症病人，进而指导医护人员选择症状管理策略。癌症病人存在未得到满足的需求，还可以有效预测同时期的焦虑和抑郁症状发生[17]。对食管癌病人进行高质量心理护理干预，可提高病人的免疫功能，促进病人躯体功能恢复及心理健康[18]。综合性医疗护理干预能明显缓解食管癌放疗病人的不良情绪，改善病人的营养状况、生活质量和自我效能感[19]。因此，临床医护人员应鼓励病人表达自我的感受，积极参加户外运动，进而疏导病人的负面情绪。

3.4 放疗不良反应症状群 放疗不良反应症状群随着放疗时间延长在T2、T3时间中出现，包括恶心、呕吐、脱发、皮肤瘙痒、皮肤改变，T2、T3时间中症状群构成与严重程度基本一致。有研究分别将恶心、呕吐命名为上消化道症状群与胃肠道相关症状群[2,20]，可能是由于食管癌研究人群、症状评估量表的选择、研究设计存在差异，导致与本研究结果不一致。放射线会对病人的胃肠道产生刺激，不仅会引发病人产生恶心与呕吐的症状，同时也会损伤局部放疗区域的皮肤及毛囊，发生色素沉着、脱屑、脱发甚至皮肤破溃[21]。陈雪帷等[22]在食管癌同步放化疗期间，对同时有糖尿病的病人开展循证护理，干预后循证组病人皮肤损伤、感染、放射性食管炎及胃肠道症状等发生风险降低。在食管癌放疗病人中，基于标准化的皮肤护理干预在缓解病人皮肤损伤及满意度方面效果明显[23]。口服营养补充是目前指南推荐的营养支持的首选方法，可以补充食管癌病人缺乏的能量和蛋白质，改善营养状况，提高生活质量。Chen等[24]开展的前瞻性随机对照试验表明，在食管癌放化疗病人中进行口服营养补充治疗，有助于改善病人的营养状况与生活质量，并为口服营养补充治疗的应用提供临床依据。因此，临床医护人员需要关注病人发生的不良反应并提前预防，加强病人的延续护理及随访。

4 小结

本研究通过探索食管癌放疗病人不同时间节点中症状群的纵向变化轨迹可知，病人存在进食困难症状群、消化道症状群、能量不足-心理症状群和放疗不良反应症状群4种症状群，但因本次调查病人仅在1所医院调查，且病人因放疗不良反应等原因失访率较高，结果可能存在一定偏差，建议在未来的临床实践中，医护人员应及时关注病人症状群在不同时间节点的变化特点，加强对病人的随访，开展大规模、多中心的前瞻性研究，为开展合理、高效的症状管理干预提供指导，进而提高症状管理效果。