视盘周围脉络膜肥厚综合征研究进展△

林诗群 尹心恺 陈有信 戴荣平

视盘周围脉络膜肥厚综合征(PPS)是脉络膜肥厚谱系疾病(PDS)中的一种。PDS包括中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)、肥厚性脉络膜视网膜色素上皮(RPE)病变(PPE)、肥厚性脉络膜新生血管性疾病(PNV)、息肉样脉络膜血管病变(PCV)、局灶脉络膜凹陷(FCE)和PPS等[1]。该病以局灶性或弥漫性脉络膜增厚及血管扩张为主要特征,同时伴有不同程度的脉络膜毛细血管层萎缩、进行性的RPE功能障碍及脉络膜新生血管生成。PDS的发病机制尚不明确,脉络膜局部渗透压、涡静脉引流障碍、脉络膜毛细血管-玻璃膜-RPE复合体功能改变、葡萄膜巩膜房水分流途径等因素可能对疾病的发生发展产生影响。PPS作为PDS中的一种新亚型,了解其临床特点、发病机制、鉴别诊断和治疗有助于实现PPS的精准治疗。

1 PPS的临床特征

1.1 病变特点PPS的特征为黄斑中心凹鼻侧1500 μm的脉络膜厚度大于黄斑中心凹下脉络膜厚度[2]。脉络膜增厚以视盘周围为主,局部表现与葡萄膜渗漏类似,最早因后极部脉络膜皱褶、视盘周围脉络膜增厚、视网膜层间和视网膜下积液等临床特征被诊断为孤立型后极部葡萄膜渗漏[3]。

患者大多具有短眼轴、远视、脉络膜皱褶、视盘轻度水肿、视盘周围视网膜有层间积液的临床特点。Phasukkijwatana等[4]的研究显示,16例(31眼)PPS患者中,77.0%患眼存在脉络膜皱褶,39.0%患眼眼轴长度<23.0 mm,80.0%患眼存在远视性屈光不正。PPS其他表现包括视盘轻度水肿,荧光素眼底血管造影(FFA)晚期可见视盘周围荧光素渗漏[4]。这些患者脉络膜最厚区域位于视盘周围,而不像其他典型脉络膜肥厚性疾病位于黄斑中心凹下,但与其他PDS具有相似性[5-6],因此命名为PPS,其增厚程度往往比CSC和PCV更加显著,并且视盘周围视网膜有层间积液。肥厚性脉络膜谱系疾病的其他特征常伴随出现,包括RPE病变、浆液性色素上皮层脱离、黄斑区视网膜下液等。眼底自发荧光(FAF)及FFA检查可见视盘周围及黄斑区强荧光。吲哚菁绿血管造影(ICGA)检查显示患者早期脉络膜血管明显扩张,晚期呈现脉络膜高渗漏。与CSC相似,在疾病的早期阶段,脉络膜对ICGA染料的高渗透性先于临床可检测的特征[7],最早的临床特征是PPE,RPE病变一般发生在局部脉络膜高通透性和局灶性脉络膜增厚的部位。PPS患者虽然最初表现为视盘周围脉络膜增厚,但随着疾病发展,可以出现脉络膜缺血,而且不仅仅表现在视盘周围,更多表现在邻近脉络膜。

Alonso-Martin等[8]的研究发现,在PPS患者的频谱/频域深度增强光学相干断层扫描 (EDI-OCT)检查中,脉络膜厚度增加与RPE点状分布的高自发荧光、视网膜内囊肿和浆液性色素上皮脱离具有明确相关性。这一结果验证了Phasukkijwatana等[4]研究对PPS的描述。

1.2 患者人群特征PPS患者的平均年龄为52～71岁,具有性别差异,显著好发于男性,现有的病例中男性患者的比例为81%～92%[2,4,9-10]。PPS可以表现为单眼或双眼发病[2,4,10]。对于年轻患者,视网膜层间积液、视网膜下液和脉络膜皱褶并不常见,原因可能是正处在病变早期,RPE尚未受到明显的破坏[2]。 PPS患者可能会出现淡黄色视网膜下沉积物,对于出现这种视网膜改变的患者需要密切随访,因为很可能出现视网膜脉络膜萎缩,一旦累及黄斑,可能会严重影响患者视力[11]。晚期PPS患者可能会出现1型脉络膜新生血管[12],最好的筛查方法是结构性OCT,而最敏感和特异的检查是光学相干断层扫描血管成像(OCTA)。OCTA不仅可以显示新生血管的形态,而且还可以更广泛地观察肥厚性脉络膜疾病特有的粗大血管的存在,有利于定期随访观察。

2 PPS的发病机制

PPS的发病机制与其他脉络膜肥厚性疾病类似,虽然CSC和PPS的临床表现不同,但它们有类似的特征,有研究认为,二者可能是同一病理过程的不同阶段[13-14],两者均因脉络膜肥厚出现功能失调,导致RPE的血-视网膜屏障功能障碍,表现出脉络膜高通透性。而脉络膜高通透性被认为是脉络膜毛细血管的结构损伤,导致脂蛋白和与脂蛋白相结合的ICGA渗漏增加,它可以不同程度地出现在肥厚性脉络膜疾病中。有研究发现,ICGA强荧光斑点也可以出现在无活动性疾病的对侧眼中[15-18]。目前,PPS的发病原因可能包括脉络膜压力增高,类隔室综合征效应,解剖因素如视盘周围缺少PRE、筛板受损等。

2.1 PPS与脉络膜压力一项回顾性研究显示,PPS可能与脉络膜静脉压力增加有关[19]。在正常情况下,脉络膜毛细血管小叶汇集形成脉络膜静脉,然后通向涡静脉的壶腹,而当涡静脉分界区域的脉络膜静脉终末支之间出现异常吻合时,这些通道的建立可以把相邻的涡静脉流出系统连接起来,任何涡静脉系统之间的压力差均会导致涡静脉系统之间吻合血管内的血液流动,导致吻合血管进一步扩张。涡静脉的回流障碍使得脉络膜静脉呈现持续静脉高压状态,继而导致视盘周围脉络膜增厚, RPE功能障碍以及液体渗漏到视网膜层间和视网膜下。在ICGA造影中可见涡静脉之间的吻合,与CSC患者不同的是,PPS患者涡静脉异常吻合常出现在视盘周围,更易累及鼻下方涡静脉。与视网膜循环不同,脉络膜血流不是自动调节的,对中心静脉压的变化极其敏感[20-21]。Goveyyo等[22]的研究发现,肺动脉高压对于PPS发病具有一定影响,原因是中心静脉压的增加可能对睫状后动脉循环施加了背压,静脉回流受阻,导致分水岭区域的脉络膜毛细血管缺血。

2.2 PPS与视网膜层间积液PPS中出现的视盘周围视网膜层间积液的机制尚不明确。Nagia等[23]的研究表明,视盘周围脉络膜增厚可能会在视盘内产生隔室综合征效应,使得视盘周围的血管呈现缺血状态,这有助于理解PPS患者的视盘周围出现PED和视网膜层间积液。有研究显示,视网膜层间积液可能源于充血的脉络膜,穿过视盘周围萎缩区的RPE和视网膜外界膜到达视网膜层间[3]。

视盘周围缺少RPE和Zinn-Haller环的脉络膜起源有助于理解视盘周围视网膜层间积液的出现。Xu 等[9]研究提出,在PPS中,患者视神经周围缺乏RPE,这可能会导致脉络膜静水压力直接传递到视网膜,同时,供应视盘血供的Zinn-Haller环是脉络膜起源的,也可以将脉络膜静水压直接传递到视盘周围区域的视网膜内。Warrow等[24]研究表明, PDS的脉络膜增厚是局灶性的,可以直接看到在病变区域下方的视网膜改变,这进一步解释了PPS患者的黄斑区鼻侧出现视网膜内和/或视网膜下液。FFA晚期患者视盘渗漏的原因可能是由于周围RPE功能障碍,导致视盘边缘晚期染色增强。

筛板区的缺损也可能是视盘周围视网膜层间积液的原因之一。Lee等[25]研究显示,CSC患者的视盘周围出现视网膜层间积液,而这些患者目前来看可能是PPS。由于视盘周围脉络膜增厚,巩膜管壁突出和拉长会使筛板区向后向内移位,导致最薄弱处断裂,也就是筛板区与巩膜和前方巩膜管壁相连的部位,液体由此缺损处进入。液体可能从蛛网膜下通过筛板区缺损进入视盘,筛板区进一步出现断裂、破坏,导致胶质屏障受损,使含有蛋白质的液体流入视网膜层间,出现视网膜劈裂样改变,并且这些液体可能压迫患者视神经,导致拥挤的视盘、视盘水肿和视盘渗漏等并发症。

2.3 PPS与脉络膜新生血管PPS晚期出现1型脉络膜新生血管(CNV )的机制尚不清楚[12],可能与慢性CSC类似。PPS患者中肥厚的脉络膜血管可能会产生类隔室综合征,长期扩张的脉络膜大血管压迫脉络膜毛细血管引起毛细血管缺血并萎缩变薄,缺血继而引起血管内皮生长因子(VEGF)表达上调,CNV形成。CNV可以突破Bruch膜到RPE下形成1型CNV。

3 PPS的诊断和鉴别诊断

3.1 PPS的诊断目前PPS没有明确的诊断标准,主要基于影像学检查特征。PPS的诊断依据主要是EDI-OCT上扩张的脉络膜Haller层位于黄斑区鼻侧和视盘周围,并且黄斑区鼻侧脉络膜厚度显著大于颞侧;其他影像表现如视盘周围视网膜层间积液、脉络膜皱褶、视盘周围RPE病变、FFA上视盘渗漏和ICGA上显示的高通透性脉络膜大血管等可提供辅助诊断依据。

需要注意的是,PPS与其他脉络膜肥厚性疾病相同,虽然它们通常伴有脉络膜增厚,但厚度本身并不是疾病的决定因素。对于脉络膜异常增厚的健康眼可被认为只是“厚脉络膜”[1,26]。要诊断PPS,必须确定是继发于脉络膜血管扩张的病理征象,主要特征是脉络膜内衰减,即在异常扩张的Haller层区域,Sattler层和脉络膜毛细血管层局灶性或弥漫性衰减[27]。严重时,Haller层血管可能占据几乎全部脉络膜厚度,如果外层脉络膜血管的管腔体积增加与后者萎缩导致的内层脉络膜体积减少相抵消,那么患者脉络膜厚度有可能在具有正常甚至低于正常的脉络膜厚度的同时,但仍然表现出肥厚性脉络膜疾病的临床特征[1]。

3.2 PPS的鉴别诊断PPS需要与葡萄膜渗漏综合征(UES)、伏格特-小柳-原田综合征(VKH)和后巩膜炎等相鉴别。PPS与UES均常伴有脉络膜皱褶、眼轴短和远视[3,28],但UES往往同时累及周边部,可有睫状体脱离、闭角型青光眼的表现。与VKH的主要鉴别点在于VKH往往有全身表现、眼前后节炎症体征、广泛脉络膜增厚、脉络膜结节、多湖样神经上皮脱离、视盘弥漫强荧光等表现,长期随访可有晚霞状眼底。与后巩膜炎的主要鉴别点在于后巩膜炎多有眼痛、玻璃体炎症等表现,B超可以显示典型的后巩膜T型征等。

PPS也需要与其他肥厚性脉络膜谱系疾病相鉴别,其中主要是CSC。PPS与CSC有着共同的临床特点,包括男性好发、积液因重力下坠导致的RPE萎缩轨迹、浆液性RPE脱离、视网膜下积液、外层视网膜萎缩、脉络膜增厚以及ICGA上脉络膜血管高通透性等,但PPS的特点是黄斑区鼻侧的脉络膜厚度更厚,颞侧的脉络膜厚度急剧下降。CSC患者的异常涡静脉吻合,主要集中在黄斑区,而不是像PPS主要集中在视盘周围区域[29]。此外,PPS患者年龄比较大、杯盘比较小,更常见脉络膜皱褶,视盘周围视网膜层间积液更明显[4],FFA晚期视盘周围轻度渗漏更常见,这些均与CSC有所区别。

4 PPS的治疗

目前PPS的治疗基本是参照其他PDS的治疗策略,包括口服或滴眼碳酸酐酶抑制剂,玻璃体内注射抗VEGF药物,口服螺内酯,光动力治疗(PDT)等[30-31],但治疗效果差异较大。

从PPS患者的长期视力和解剖结果来看,PDT是一种可行的治疗方案,患者总体视力结果相对较好。Iovino等[10]研究显示, 23例PPS患者25眼行PDT治疗,患者CST由 356.0 μm下降至282.0 μm;SRF由102.0 μm下降至38.0 μm,患者视力提高并稳定1年;这些患者中,9眼之前未经治疗,7眼之前行玻璃体内注射抗VEGF治疗,6例患者口服螺内酯,3眼行微脉冲激光治疗。虽然抗VEGF治疗对PPS晚期合并CNV的患者是有效的[12],但在减少脉络膜渗漏、改善患者视力等方面证据不足。Xu等[9]观察了PPS患者(23眼)接受了平均4.6次抗VEGF治疗,尽管患者黄斑中心凹下视网膜厚度减小但患者视力改变差异无统计学意义。

糖皮质激素滴眼液可能有助于病程较长的PPS患者视网膜囊腔恢复和视力改善。Yzer等[32]研究纳入11例病程在2～11年的PPS患者,局部使用糖皮质激素滴眼液,随访中发现,其中6例患者视网膜内囊样改变减少,5例患者视力提高,但PDS患者使用糖皮质激素时需警惕病情加重甚至出现渗出性视网膜脱离。

5 结束语

PPS是脉络膜肥厚性疾病的一个亚型,具有一定的临床特征性,患者大多为男性,发病年龄较大,眼轴相对较短,主要表现为视盘周围脉络膜肥厚,视盘周围视网膜层间积液。目前该病的发病机制尚未完全清楚,可能与脉络膜静脉压力增加、涡静脉间血管吻合有关,其诊断主要依靠OCT上的影像学特征,需要与UES、VKH以及后巩膜炎等疾病相鉴别,也需要与CSC、PCV等其他脉络膜肥厚性疾病相鉴别。PDT治疗可能有效,但还需要进一步临床验证并探索新的治疗方法。