张建平运用清上温下法治疗室性早搏经验萃谈

李晓波,张建平,陈 岩,王 祎

(1.天津中医药大学 研究生院,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)

室性早搏,指希氏束分支以下心室肌在窦房结电冲动到来之前提前兴奋除极而产生期前收缩,临床表现为心悸或者心脏“停搏”感。冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等器质性心脏病是导致室性早搏常见的病因,药物中毒、电解质紊乱等也可导致室性早搏;此外,健康人群因劳累过度、长时间精神紧张以及过量烟酒史等也可诱发室性早搏[1]。流行病调查显示,室性早搏在健康人群中发病率为1%～4%[2];研究发现,在因心律失常疾病住院的患者中,以室性早搏住院患者占比高达11.6%[3]。本病早期病情轻微,患者常无明显不适,或感觉轻度心慌、胸部不适感,易被忽视,若任由疾病发展,可导致脏器灌注量不足而出现乏力、气促、眩晕等症状,对患者的日常生活和生命健康影响极大,故早期临床干预及治疗尤为重要。本文旨在通过总结张建平主任医师多年运用中医药治疗室性早搏临床经验,以期为室性早搏中医药治疗提供临床借鉴。

张建平主任医师,天津中医药大学第二附属医院心血管内科主任医师,全国名老中医田芬兰传承工作室学术继承人;从医三十年,擅长运用中医理论治疗心律失常、心力衰竭、高血压、动脉斑块等中医内科各类疾病,临床经验丰富。余有幸跟随学习,现将张建平主任医师运用清上温下法治疗室性早搏临证经验总结如下,以飨同道。

1 中医对室性早搏的认识

室性早搏属中医“心悸”范畴,中医治疗心悸历史悠久,如《素问·气交变大论》曰:“民病身热烦心,躁悸……”,是关于心悸最早的论述。对于发病机制,东汉张仲景在《伤寒杂病论》将心悸的病因病机主要归结为心阴阳虚,隋代巢元方所著《诸病源候论》中认为心悸的病机为心气虚与心血虚,金元时期寒凉派医家刘完素在《素问病机气宜保命集》中将心悸的病机归为内热,滋阴派医家朱震亨在《丹溪心法·惊悸怔忡》中依据病患症状及体质提出心悸病机主要为“痰”与“虚”[4]。治则治法上,中国中医科学院王承龙教授基于肝病及心病机,用调肝安神法治疗频发性室性早搏[5],南京市名中医顾宁教授治疗心悸时强调益气养阴以治本为大法,双心兼顾[6]。

1.1 上热下寒为病机关键

张建平主任医师认为人与社会及自然是一个相互联系、相互作用的有机整体,外邪侵袭、饮食习惯、心理因素、睡眠等与室性早搏发生密切相关。脾胃居于中焦,脾气升则健,胃气降则和。生理上,脾主运化,以动为主,主要依赖阳气的推动,胃主受纳腐熟主静,依赖阴液的濡润,且脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,二者生理功能以及特性决定在生理活动中,脾阳与胃阴容易耗伤;病机上,脾居中央灌四旁,若脾阳虚升清无力,则中焦水谷精微寒而趋下,胃阴虚火旺上而升散,则无从下降,脾胃升降失调,形成上热下寒之证。此外脾胃为全身气机枢纽,人体上下周身气机运行,均依赖脾胃枢纽的桥梁作用,体现在心肾相交上,枢纽正常运行,心火得以下降温肾水,肾水上升制心火,心肾互济互约,阴阳平衡,则可以发挥心肾正常的生理功能。随着社会物质生活水平不断提高,饮食偏嗜油炸、高脂、重口味食物,此类食物可增加脾胃负担,耗脾阳伤胃阴,损伤脾胃功能,脾胃升清降浊失调,体内水液积聚而化湿生痰,存于上焦之肺,痰湿久蕴而化热,痰热互结侵犯同为上焦之心脏,形成上热下寒之证,同时脾胃失去人体气机枢纽的作用,使心肾不得相交,亦形成上热下寒之证。

心居上焦,为君主之官,君者,国之主也,心阳心火之于人体,犹如主君于国也,阳热之气行于脉中则运行血液,游行全身则推动各脏腑生理活动。肾居下焦,主水,凡人体津液生成、运行、输布以及排泄均与肾主水密切相关。根据气机升降理论,居于上者易降,下者易升,心火下降以温肾水,使肾水不寒,肾水上升以滋心阴,使心火不亢,肾水肾阴为诸阴之本,若肾阴不足或心火旺盛,则肾阴不足以制约心阳,心阳亢盛于上,可见心悸失眠等证。现代社会竞争愈发激烈,人们所承受的各方压力增大,北京中医药大学李平教授研究表明,人们在紧张状态下,体内交感神经系统激活会使心率加快[7],近年来,新冠疫情对人们的工作生活造成巨大冲击,疫情状态下,易产生焦虑抑郁等消极情绪,相关研究表明:新冠疫情下,约20.19%的大学生存在焦虑情绪,约有21.15%大学生存在抑郁情绪[8],久思耗伤心阴,致心火亢盛。睡眠方面,历代医家通过观察天地万物的运行特点,总结日出而作、日落而息的作息规律,在阴阳五行上,白天属阳,夜间属阴,白天养阳,夜间养阴,白天阳气在外为阴之使也,夜间阳气潜于阴,阴涵养保存阳气,若熬夜晚睡,人体阳气在夜间也需推动人体脏腑运行,阳不入阴,阳气得不到休息,若日间再贪睡,则在日间阳气得不到增补,阳气消耗太过而得不到休养,长此以往必会导致阳虚;肾阳为人体阳气之根,阳虚日久也将累及肾阳,肾阳虚于下,无力蒸腾肾水,则肾水不足以制约心火,发为上热下寒之证。心脏居于上,上焦有热,热扰于心,则致心悸。

1.2 用药特点

1.2.1 黄连黄芩清上治标 黄连性寒,寒可降火清热,入心经,尤善清心经火热,在治疗心经火盛疾病中具有良好的效果,如《内外伤辨惑论》记载朱砂安神丸,与朱砂、当归、生地配伍,用于治疗阴血不足、心火亢盛所致心悸怔忡、失眠;黄芩具有清热燥湿、泻火解毒功效,长于清中上焦湿热,且黄芩入肺经,与黄连相须配伍,二者互补共奏清上焦邪气之功,如《外科正宗》中黄连解毒汤,黄连黄芩与栀子、黄柏同用,治火热充斥三焦所致高热烦躁、湿热黄疸、外科疮疡等;《伤寒论》中第303条所述黄连阿胶汤,黄连黄芩配伍芍药、阿胶等,可用于治疗心火亢盛、热盛耗伤阴血、心肾不交导致的心悸失眠。现代药理学研究表明,黄连提取物中主要药效成分小檗碱,可通过延长心肌细胞不应期,遏抑胆碱酯酶活性,提升乙酰胆碱的效用等发挥抗心律失常作用[9]。王赛等[10]用黄芩提取物黄芩苷干扰阿奇霉素诱导的扩张型心肌病大鼠心室重构和心室细胞凋亡,结果发现黄芩苷对扩张型心肌病大鼠心功能有显著的改善。

1.2.2 肉桂温下治本 肉桂味辛、甘,性大热,入心、肾经,有引火归元、温经通脉、补火助阳的功效,张建平主任医师在治疗室性早搏时配伍少量肉桂,其意一是肉桂本身具有温肾作用,其二是与黄连组方为交泰丸[11],交泰丸首见于《韩氏医通》,原方以黄连五钱为君药、肉桂心五分为臣药,黄连入心经,取其苦寒之力清心火,燥湿毒,肉桂入肾经,取其辛热之性可引心火归肾元,使亢动之心火归生理之位;黄连苦寒清心火以制约心阳,肉桂温下元以扶阳;同时心阳下降以温肾阳,肾阳得助则鼓舞肾水上承以滋心阴,一升一降,清中温体内阳气归其位,心肾相交,心脏阴阳平衡,阴平阳秘,则心悸得治。常燕等[12]利用网络药理学和分子对接技术,发现交泰丸中黄酮素、黄柏酮、小檗碱等具有明显的抗心律失常作用,其中小檗碱可通过阻断心肌电活动中的钾电流,发挥抗心律失常的作用,且对室性心律失常作用尤为显著[13]。

1.2.3 酸枣仁养心扶正 酸枣仁味甘、入心经,功效养心安神,为养心安神之要药,尤善治心肝阴血不足、心失所养所致的心悸失眠等证,如《金匮要略》所载酸枣仁汤,与知母、川芎、茯苓配伍治疗肝血不足、心失所养之虚烦不眠、惊悸多梦,《校注妇人良方》中归脾汤,与龙眼肉、白术、当归、人参等补益气血药配伍,用以治疗心脾气血亏虚、惊悸不安、体倦失眠等;《摄生秘剖》中天王补心丹,与生地黄、茯苓、当归、五味子等药配伍治阴虚血少所致心悸失眠、虚烦神疲、梦遗健忘等症。药理研究上,黄宜生等[14]利用酸枣仁提取物酸枣仁皂苷A干预缺血再灌注心律失常大鼠,结果发现大鼠心律失常明显改善及对缺血心肌具有显著保护作用;郎杰等[15]取酸枣果肉多糖灌胃急性心肌缺血模型小鼠,结果证明酸枣多糖具有一定的抗心肌缺血作用。

2 病案举隅

患者张某,男,37岁,2021年9月29日初诊,主诉,间断心悸1年余,加重1周。刻下症见:患者神清,精神状态一般,间断性心悸,发作时伴气促、乏力,失眠多梦,胸中烦热,偶见腰部疼痛,得热痛减,遇寒痛甚,大便一日一行,质干,小便清长,舌尖红,苔黄少津,脉滑数。门诊查体表12导联心电图示:窦性心律不齐,频发室性期前收缩,心电轴右偏。心脏彩色多普勒超未见明显器质性病变,超声诊断:心律失常。西医诊断:心律失常,频发性室性期前收缩;中医诊断:心悸(上热下寒证)。治法:清上温下,宁心安神,方药:黄芩15g,黄连15g,肉桂6g,川芎15g,瓜蒌皮50g,薤白15g,清半夏9g,甘松15g,酸枣仁15g,党参20g,桂枝20g,炙甘草30g,仙鹤草40g,煅紫石英30g(先煎);共7剂,水煎服,每日1剂,分两次饭后温服,嘱患者避风寒,按时服药,清淡饮食,早睡早起,保持愉悦的心情。

二诊(2021年10月13日):患者神清,精神状态一般,心悸发作频率减少,气促、乏力均有一定的缓解,睡眠状态亦有改善,舌红少津,脉滑数。门诊查体表12导联心电图示:窦性心律,室性期前收缩三联律。中医诊断:心悸,上热下寒证,治法:清上温下,养心安神,中药:上方黄芩、黄连改为10g,瓜蒌皮改为30g,加制远志10g,莲子心5g,余药同前方,共7剂,服法同前。

三诊(2021年10月27日):患者神清,精神状态良好,偶有心悸,气促、乏力均无,睡眠状态亦有改善,舌红苔黄,脉数。门诊查体表12心电图示:窦性心律,室性期前收缩。中药前方加功劳叶40g,余同前方,7剂,服法同前。

四诊(2021年11月10日):患者神清,精神状态良好,未发心悸,气促、乏力均无,睡眠状态亦有改善,舌红苔白,脉有力。门诊查体表12导联心电图示:窦性心律。中药同前方7剂,以巩固疗效,嘱患者以后改善生活方式,调整饮食习惯,注意休息,适当锻炼,保持愉悦的心情。

按:病人为青年男性,职业为公司职员,正值事业上升阶段,近一年来,频繁加班、压力大、饮食睡眠不规律是患病主要原因。嗜食肥甘厚味耗伤脾胃,脾胃运化失常,无力升清降浊,枢纽作用受限,津液输布受阻,聚而生痰湿,久而化火,痰火互结扰乱心神,结合病人生活方式,病程长,肾阳偏虚,心肾不交,上热下寒,则发为心悸,故辨证为心悸上热下寒证。张建平主任医师在治疗时始终以清上温下法为治疗大法,但又不局限于此法。初诊时,病人以标实为主要病机,故张建平主任医师在选药时按急则治其标的原则,以清上温下为治疗大法,重清轻温,首选黄连、黄芩各15g,清体内湿热以祛致病之邪,配伍大量瓜蒌达50g,以添祛痰之功,辅以薤白、半夏,化裁张仲景《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤,增强祛痰的功效[16],肉桂与黄连配伍泻心火、助肾阳、交通心肾,同时甘松、酸枣仁、川芎、桂枝四药合用,一可健脾益肺,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,四药共奏培土生金,健脾利湿,宣通肺气,从源头解决痰湿的生成;二可养血生津,以防前药药性太过耗伤阴液致虚火内生;三可宁心安神、温通经脉,防前药寒凉太过,致心阳不振,反致新的室性早搏,佐以功劳叶、紫石英以滋补肾之阴阳,使肾精充盈,肾精充盈则心肾有所依。二诊时,在之前治疗下,病情得以基本控制,病情趋于稳定,故张建平主任医师在治疗时,采取祛邪与扶正共用原则,即清上温下并重,用药上表现为,减少前方清热燥湿之黄连、黄芩用量,祛痰之瓜蒌用量亦逐步减少,加味莲子心、远志以增强交通心肾的作用。三诊时,病人整体情况均得到大幅好转,在此基础上,张建平主任医师用药调整继续增加补肾之药,强调固本培元。

3 结语

近年来由于人们工作、饮食、环境等生活各方面的改变,室性早搏发病率正在逐步上升,室性早搏可引起心慌、胸闷、乏力、眩晕等症状,严重危害人们的身体健康与生活质量。现代医学治疗室性早搏存在易复发、药物不适、费用高等不足。张建平主任医师运用中医药治疗室性早搏,立足于室性早搏主上热下寒的病机,巧妙灵活运用清上温下法,结合心肾交通、脾胃升降等理论,用药上以黄连黄芩清上治标,肉桂温下治本,酸枣仁养心扶正,佐以健脾益肺、交通心肾之品,标本兼治,寒热并治,驱邪与扶正共用,正是中医整体观念的生动体现,同时贯彻现代药理学研究于处方中,中西医理论结合应用,为治疗室性早搏以及中医药的继承与发展开辟新的思路。